Infectiepreventie na allogene stamceltransplantatie

Auteur: Geerte van Sluis, Jarom Heijmans
Autorisator: Ellen Meijer/ Erfan Nur

Algemene infectiepreventie bij neutropenie
PDD volgens lokaal gebruik conform de conditioneringsschema’s. Alleen bij een conditionering die gepaard gaat met langdurige neutropenie > 7 dagen en bij behorende opname worden vóór de start van de infectiepreventie en daarna éénmaal per week surveillance uitstrijken van keel en anus gekweekt op grampositieve en gramnegatieve aëroben, gisten en schimmels.

Streptococcenprofylaxe
Feneticilline oraal of penicilline intraveneus bij conditioneringsschema’s die gepaard gaan met mucositis, conform de conditioneringsschema’s.

Pneumokokken en pneumocystisjiroveci (PJP) profylaxe:
Na allogene stamceltransplantatie (duur minimaal 1 jaar) of langer indien nog immunosupressie of GVHD 
Cotrimoxazol: 1 dd 480 mg p.o. vanaf dag +1.
Indien geen profylaxe met cotrimoxazol mogelijk is (nota bene cotrimoxazol heeft wel de voorkeur voor PJP, toxoplasmose en pneumococcen, dus contraindicaties altijd heel kritisch bekijken), het volgende alternatief voor pneumocystisjirevoci (PJP) en pneumococcenprofylaxe

PJP profylaxe

• Pentamidine verneveling 1 maal per maand 300 mg per inhalator, voorafgegaan door salbutamol 2, 5 mg per verneveling.
  Bij eventuele contraindicatie tegen pentamidine
• Atovaquon 1 dd 1500 mg p.o. (innemen met vetrijk voedsel)

Toxoplasmose profylaxe bij IgG + en niet kunnen geven van , atovaquone geeft geen voordeel tov niet behandelen op basis van retrospectieve data. Watchfull waiting en laagdrempelige diagnostiek is wel geindiceerd.

Pneumococcen profylaxe indien geen co-trimoxazol wordt gegeven

• Feniticilline 2 dd 250mg of Azitromycine 1 dd 250 mg

NB Wees, zonder cotrimoxazol profylaxe bij een patient met GvHD die IgG antistoffen heeft tegen toxoplasmose, alert op toxoplasmose reactivatie (m.n. CNS/pulmonaal/cardiaal). Z.n. PCR inzetten.

Aspergillus profylaxe

Indicaties:

Primaire profylaxe: 
GVHD prednison >60mg/dag totdat de prednison < 20mg 1dd is afgebouwd.
Bij geschatte/verwachtte neutropenie duur van > 30 dagen.

Secundaire profylaxe (dus na eerdere possible, probable of proven aspergillose)
en nieuwe hoog risico episode van neutropenie of transplantatie.
Duur: tot herstel van neutropenie geen acute GvHD >I of extensive chronic GvHD, of T-cellsuppressieve therapie. Maar bij T-cel depletie blijft risico langer hoog, een precies advies is niet te geven.
Beeldvorming niet anders dan voor het vervolg van de aspegillus is geindiceerd.

Therapie: Posaconazol 1d 300mg (dag 1 2d 300mg) tabletten. Therapeutic drug monitoring (TDM wordt aangeraden bij therapeutisch gebruik .Tweede keur: voriconazol, met spiegelcontrole

NB spiegel ciclosporine wordt hoger bij azolen

Voor herpes simplex profylaxe:
Valaciclovir 2 dd 500 mg p.o.vanaf dag +1.
Bij onmogelijkheid tot orale inname:
Aciclovir 3 dd 250 mg i.v.

De valaciclovir en cotrimoxazol worden gecontinueerd tot re-vaccinaties compleet zijn en mits CD getal dan > 200/ μl (0.2 x 109/l). Z.n. CD4 getal na 4 maanden herhalen.

Immunoglobulines (controle en profylaxe)

Er lijkt een relatie tussen lage immunoglobulines en de uitkomsten van allogene stamceltransplantatie die ook geassosieerd is met graft vs host disease.Er zijn echter geen studies dat suppletie dit effect ongedaan maakt, maar (naar analogie met common variable immunedeficiency en chronisch lymfatische leukemie) er is wel een consensus dat er bij  herhaalde luchtweginfecties die tot ziekenhuis opname leiden en hypogammaglobulinemie. (IgG totaal <4-5) een indicatie is voor infectiepreventie.

Andere optie is profylactische antibiotica: cotrimoxazol 1 dd 480 mg, claritromcycine 1 dd 500 mg, of azitromycine 3 keer per week 250 mg). Van dit laatste is er mogelijk een verhoogde mortaliteit in postallo patienten  (Bergeon et al JAMA 2017 en zou dus in laatste instantie gekozen moeten worden)

Als dit niet effectief of onmogelijk is overweeg in dat geval start IVIG: Dosis 400mg/kg per 4 weken. Is hoge dosis, aanpassen op geleide spiegel, streef IgG > 5g/L.  Evaluatie van effect na 6m tot 1 jaar.

Referenties

J. Uhm et al The Risk Factors for IgG Hypogammaglobulinemia after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Its Impact on Transplant Outcomes Blood 2014

Patel SYet al The Expanding Field of Secondary Antibody Deficiency: Causes, Diagnosis, and Management, Front Immunol. 2019

Oscier D et al.Guidelines on the diagnosis, investigation and management of chronic
lymphocytic leukaemia. Br J Haematol. 2012

Bergeon et al Effect of Azithromycin on AirflowDecline–Free Survival After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant JAMA 2017

Ullmann et al Infectious diseases in allogeneic haematopoietic stem cell transplantation: prevention and prophylaxis strategy guidelines 2016., Annals of Hematology 2016

Norlin AC et alAllogeneic stem cell transplantation: low immunoglobulin levels associated with decreased survival. Bone Marrow Transplant 2008

Mellinghoff SC et al. Primary prophylaxis of invasive fungal infections in patients with haematological malignancies: 2017 update of the recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Haematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Hematol. 2018

SWAB richtlijn aspergillus

ESCMID guidelines for the diagnosis and treatment of Aspergillus diseases. Clinical microbiology and infection 2018
S. Brahm, Aspergillosis NEJM 2009
Martino R et al Clin Infect Dis. 2005 Early detection of Toxoplasma infection by molecular monitoring of Toxoplasma gondii in peripheral blood samples after allogeneic stem cell transplantation.

Chueng et al 2019, Transplant Infectieus disease. Failure of atovaquone prophylaxis for prevention of toxoplasmosis in hematopoietic cell transplant recipients

Paccoud O Bone Marrow Transplant. 2020 Jan Features of Toxoplasma gondii reactivation after allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation in a high seroprevalence setting.

Bijbehorende documenten

• VUmc Hematologie Vademecum, hoofdstuk “Infectieziekten”.
• AMC: Infectieprofylaxe in de hematologie (JHM-INF-020).

Bijlage

-

Wijziging t.o.v. vorige versie

• Aspergillus profylaxe
• Immuunglobulines

MATCH-IPD-008 versie 3 
Geldig vanaf 28-02-2020