Stamcelmobilisatie patiënt

Auteur: Bart Biemond

1. Toepassingsgebied
Het proces om stamcellen in het perifere bloed te laten komen, wordt stamcelmobilisatie genoemd. Bij een autologe stamceltransplantatie gebeurt dit door chemotherapie (mobilisatiekuur) gevolgd door toediening van G-CSF. Gezonde donoren voor allogene stamceltransplantatie worden met alleen G-CSF voorbereid.
De stamcellen worden uit het perifere bloed verkregen door middel van leukaferese: het “oogsten” van stamcellen. Het beste moment hiervoor is wanneer er zoveel mogelijk stamcellen in het perifere bloed circuleren. Het vaststellen van dit moment gebeurt door meten van het aantal CD34 positieve cellen in het perifere bloed. Dit wordt CD34 monitoring genoemd.
Tot 1995 werden stamcellen alleen direct uit het beenmerg verkregen. Een belangrijk nadeel van deze methode is de noodzaak tot algehele anesthesie. Bij uitzondering kan nog gebruik worden gemaakt van beenmerg als stamcelbron, bijvoorbeeld indien er contra-indicaties bestaan voor G-CSF gebruik of leukaferese. Ook bij patiënten die uitgebreid met chemotherapie zijn voorbehandeld en bij wie leukaferese niet lukt, kan beenmergoogsting overwogen worden. De praktijk leert echter dat het in dergelijke situaties vaak ook slecht lukt om uit het beenmerg voldoende stamcellen te verkrijgen. Met de komst van plerixafor (Mozobil®) lijkt een alternatieve methode voorhanden om bij patiënten die onvoldoende stamcellen mobiliseren, alsnog tot een succesvolle leukaferese te komen.

2. Doel
Verkrijgen van stamcellen voor uitvoeren van een autologe perifere bloed stamceltransplantatie (PBSCT).

3. Procedure
Mobilisatie voor autologe transplantatie 
Om stamcellen voor autologe transplantatie te verkrijgen, ondergaat de patiënt een myelosuppressieve chemotherapiekuur gevolgd door behandeling met G-CSF. Dit leidt ertoe dat in de fase van beenmergherstel kortdurend stamcellen in het perifere bloed circuleren. Deze zijn herkenbaar doordat zij het CD34 antigeen op de celmembraan hebben. Deze CD34 positieve cellen worden uit het perifere bloed verkregen door middel van leukaferese. 

Aandoening	chemotherapiekuur	volgens protocol	kwadraet nummer
Recidief NHL	R-DHAP of R-VIM	HOVON44	HEM.059
Mantelcel lymfoom	Ara-C + rituximab	HOVON75	HEM.101
recidief Hodgkin	DHAP	EORTC20011	HEM.070
AML	hoge dosis ARA-C + amsacrine	HOVON132	HEM.149
M. Myeloom	Cyclofosfamide	HOVON95	HEM.130
M. Myeloom	Cyclofosfamide, adriamycine, dexamethason (CAD)	HOVON65	HEM.080
Amyloïdose	Cyclofosfamide of G-CSF alleen	HOVON41	niet beschikbaar
(Getransformeerd) NHL	(R-)CHOP	nvt	niet beschikbaar

G-CSF wordt afhankelijk van het protocol gestart 5- 10 dagen na begin van de chemotherapie en in geval van acute leukemie bij het eerste herstel van de granulocyten. 

Indien er geen protocol beschikbaar is, wordt gemobiliseerd met cyclofosfamide volgens het HOVON 95 schema (eenmalig 2g/m2).

De dosering van de G-CSF bedraagt in alle gevallen 2 dd 5 microgram/kg. Er wordt gebruik gemaakt van Neupogen®, dat beschikbaar is in voorgevulde spuiten van 300 en 480 microgram. De dosering dient zodanig te worden afgerond dat geen Neupogen behoeft te worden weggegooid.  Praktische richtlijn is:

• > 80 kg: 2 dd 480 microgram
• 60 - 80 kg; 1 dd 300 micogram en 1 dd 480 microgram
• < 60 kg; 2 dd 300 microgram

De chemotherapiekuren worden klinisch gegeven. Alleen de CAD kuur bij het multipel myeloom wordt poliklinisch gegeven.

Praktische planning van de mobilisatiekuren met het streven van oogsten op maandag
 

Kuur	Dagen	Start kuur	Wanneer starten met G-CSF	Start G-CSF	Start CD34 meting/ oogsting	Oogstdag
DHAP	d1-4	di	Dag 10	do	WBC>2	14 (ma)
VIM	d1-5	di	Dag 10	do	WBC>2	14 (ma)
(R)-CHOP	d1	do	Dag 8	do	WBC>2	12 (ma)
HD-ARA-C	d1-4	ma	Dag 8	ma	WBC>2	13 (ma)
ARA-C/dauna	d1-6		gran >0.5x109/l		WBC>2	variabel
HD-ARA-C/Mitox	d1-5		gran >0.5x109/l		WBC>2	variabel
CAD	d1-4	di	DAG 5	zat	WBC>2	14 (ma)
Cyclo	d1	vrij	DAG 4	ma	WBC>2	12 (ma)
Alleen G-CSF			d - 4 1/2	do	dag 5	5 (ma)

 
Microbiële contaminatie
Het stamcellaboratorium zorgt ervoor dat een kweek van het fereseproduct wordt ingezet. De kweek van het eindprodukt wordt naar het microbiologische laboratorium van het VUmc gezonden. Het eindprodukt wordt in de desbetreffende laboratoria van zowel AMC als VUmc gekweekt. Bacteriologie is na 5 dagen bekend, schimmelkweek is na drie weken bekend. Indien de ferese minder dan drie weken voor transplantatie plaatsvindt kan de uitslag van de schimmelkweek nog niet definitief zijn. Bij een niet definitieve uitslag of een positieve kweekuitslag informeert het stamcellaboratorium telefonisch de clinical director. Bij een positieve kweek wordt zo mogelijk een ampul van het eindprodukt opnieuw gekweekt. Naar aanleiding van deze uitslag kan de clinical director besluiten het fereseproduct wel aan de patiënten toe te dienen en eventueel, in overleg met de microbioloog, de patiënt antibiotisch te behandelen. Dit is afhankelijk van gekweekte micro-organisme.In geval van een reële contaminatie met een coagulase-negatieve Staphylococcen geldt dat het fereseproduct wordt toegediend onder een vancomycine-scherm; een gift van 1000 mg 60 minuten voorafgaand aan infusie, gevolgd door 2 dd 1000 mg to 48 hr post-infusie
Uitslag van steriliteit of contaminatie staat vermeld op het eindverslag "invriezen perifere bloedstamcellen" van Sanquin.

4. Verantwoordelijkheden
Poliarts & transplantatiecoördinator

• De poliarts vult voor de planning van de mobilisatiekuur in een zo vroeg mogelijk stadium het aanmeldingsformulier stamceltransplantatie in .
• De transplantatie coördinator plant de ferese in en geeft de opnamedatum door aan de klinische afdeling en de fereseafdeling. In het geval van een CAD kuur, zorgt de transplantatie coördinator voor de poliklinische planning. De opname-datum wordt zo gekozen (zie tabel) dat het te verwachten moment van oogsten in het begin van de week valt, zodat bij trager herstel uitloop mogelijk is en de leukaferese niet in het weekend valt.
• De poliarts zorgt dat de zaalassistent de status van de patiënt met daarin gedetailleerde instructies betreffende de chemotherapie en eventueel nog te verrichten onderzoek twee dagen voor opname in zijn bezit heeft.
• De poliarts werkt de checklist ferese uit en verklaart door het aftekenen van alle onderdelen dat er geen contra-indicaties zijn voor het ondergaan van de mobilisatiekuur en de stamceloogst.
• Ook zorgt de poliarts ervoor dat de patiënt tekent voor informed consent.

Zaalarts & verpleging

• De zaalarts bestelt de chemotherapie voor de dag van opname via MEDICATOR en vult het voor de verpleegkundigen bedoelde betreffende WYZER protocol in.
• Op de dag van opname meldt de patiënt zich om 10.30 uur op de afdeling, de zaalarts beoordeelt of er contra-indicaties zijn om met de chemotherapie te beginnen (klinische situatie en complete checklist).
• Als er geen contra-indicaties zijn, krijgt de betreffende verpleegkundige de opdracht de chemotherapie te starten.
• Tijdens de opname wordt de patiënt in opdracht van de zaalarts door de verpleegkundige geïnstrueerd in toediening van G-CSF. Afgesproken wordt of patiënt zelf of een huisgenoot de G-CSF inspuit. Is dit om een of andere reden niet mogelijk, dan wordt geregeld dat de huisarts of wijkverpleegkundige deze taak op zich neemt.
• Door middel van een intern recept wordt de G-CSF bij de ziekenhuisapotheek besteld en aan patiënt bij ontslag meegegeven. Dit heeft te maken met de financiële vergoeding.
• Na afloop van de kuur beoordeelt de zaalarts, met de supervisor of de patiënt ontslagen kan worden. Hierover wordt de poliarts ingelicht.
• De zaalarts geeft bij ontslag een recept mee voor de poliklinische infectieprofylaxe volgens het protocol infectieprofylaxe in de hematologie en eventuele andere medicatie
• De patiënt krijgt het informatiekaartje van de afdeling hematologie mee van de arts. Hierop staan de telefoonnummers vermeld welke de patiënt kan bellen bij problemen na ontslag.
• De patiënt wordt geïnstrueerd door de arts contact op te nemen in geval van koorts, bloedingneiging of andere symptomen of verschijnselen.
• De zaalarts maakt afspraken en treft maatregelen om de CD34 monitoring goed te laten verlopen. Hiervoor wordt verwezen naar richtlijn CD34 monitoring.

Poliklinisch (CAD kuur)

voor zover afwijkend van klinische chemokuur

• Poliklinisch wordt bij het doorlopen van de ferese checklist een intern recept voor G-CSF meegegeven (zie boven).
• De transplantatie coördinator ziet er op toe dat dit geregeld is en zorgt dat de patiënt spuitinstructie krijgt.
• De poliarts bestelt onder voorbehoud de CAD en beoordeelt voorafgaand aan de kuur of deze (obv bloeduitslagen en klinische situatie) gegeven kan worden.

5. Literatuur
Zie desbetreffende kuren

6. Benodigdheden
Geen

7. Bijbehorende documenten

• Aanvraagformulier autologe/allogene stamceltransplantatie JHM-AAS-053
• Checklist autologe stamceltransplantatie JHM AUP-030
• CD34 monitoring JTC CDM-002
• Infectieprofylaxe in de hematologie JHM INF-020
• Het bestellen van medicatie JHM-BME-001

 Document Sanquin:

• Definitieve uitslag: invriezen perifere stamcellen

8. Bijlagen
geen
 

Geldig 30 jan 2015
JHM-SAU-002 versie 6