Jump to Navigation

Mucositis

Auteurs: Mette Hazenberg, Arno Mank

1. Algemeen:
Chemotherapie en radiotherapie kunnen leiden tot ernstige schade aan het gastro-intestinale epitheel, resulterend in mucositis, een inflammatoire reactie van de slijmvliezen met oedeem, erytheem, erosies en ulceraties tot gevolg. Secundaire infectie van de slijmvliezen met bacteriën, virussen (herpes simplex) of gisten (candida) kunnen het ziektebeeld verergeren. Door de beschadiging van het mond-maag-darm epitheel wordt de natuurlijke barrière tussen darminhoud en bloedbaan verbroken, waardoor patiënten met mucositis een verhoogd risico hebben op systemische infecties. Mucositis is een frequent optredende complicatie, met name bij patiënten die behandeld zijn met hoge dosis chemotherapie (cytarabine, BEAM, melfalan, cyclofosfamide) al dan niet in combinatie met radiotherapie. Het optreden en de ernst van de mucositis is afhankelijk van de aard en het toedieningschema van de chemotherapie. Bij de preventie en behandeling van mucositis is een multidisciplinaire benadering door arts, verpleegkundige, tandarts en mondhygiënist noodzakelijk.

 

2. Preventie:
Focusonderzoek en verpleegkundige anamnese
Voor aanvang van hoge dosis chemotherapie / radiotherapie dient een focusonderzoek door tandarts en mondhygiënist plaats te vinden. Indien mogelijk worden voor de start van de chemotherapie potentiële infectieuze foci in het gebit behandeld. Ook wordt er een verpleegkundige anamnese afgenomen met behulp van het mondanamnese formulier. 

 

Cryotherapie
Cryotherapie tijdens de toediening van cytostatica vermindert de blootstelling van het mondslijmvlies aan cytostatica door lokale vasoconstrictie. Hierbij houdt de patiënt tijdens de toediening van de cytostatica ijsblokjes of ijswater in de mond. Deze therapie kan alleen toegepast worden bij bolus toedieningen van chemotherapie.

 

Palifermin / keratinocyte growth factor (KGF)
De enige andere behandeling waarvan in wetenschappelijke studies is aangetoond dat het daadwerkelijk mucositis kan voorkomen is keratinocyte growth factor (KGF, Palifermin). Bij myeloablatieve stamceltransplantatie patiënten die het middel toegediend kregen gedurende 3 dagen voorafgaand aan de conditionering en gedurende 3 dagen na de transplantatie werd een significante reductie in voorkomen en duur van mucositis geobserveerd. Het middel is dan ook door de FDA goedgekeurd voor deze patiëntengroep.

 

 

3. Kliniek:
Symptomen
Orale mucositis begint vaak met roodheid en zwelling van het mondslijmvlies in combinatie met een pijnlijk, branderig gevoel. De patiënt is in deze fase nog wel in staat te eten en te drinken. In een later stadium ontstaan erosieve laesies en ulcera, welke makkelijk bloeden, zeer pijnlijk zijn en tot een verminderde orale intake en gewichtsverlies kunnen leiden. Vaak beperkt de mucositis zich niet tot de mond maar is het hele gastro-intestinale systeem betrokken. De patiënt heeft dan naast de mondklachten ook last van buikpijn en diarree. De verschijnselen van mucositis beginnen enkele dagen na het starten van de chemo/radiotherapie, om na 7-10 dagen een hoogtepunt te bereiken.

 

Lichamelijk onderzoek en monitoren van mucositis
Mucositis betreft met name de binnenkant van de wangen, mondbodem, lippen en de tong (‘movable mucosa’); ulceraties op de gingiva, het harde palatum en de dorsale zijde van de tong zijn meestal van infectieuze aard (candida, herpes). Om de uitgebreidheid, de ernst en het beloop van de mucositis te objectiveren wordt de OMI-20 schaal gebruikt.

 

 

4. Behandeling:
Mondverzorging
Excellente mondverzorging kan leiden tot een vermindering van de ernst van de mucositis en is één van de weinige interventies waarvan daadwerkelijk een effect is aangetoond. Instructie over en begeleiding bij de mondverzorging wordt gedaan door de verpleegkundige, ondersteund door de mondhygiënist (zie bijlage).

 

Mondspoelingen en cryotherapie
Cryotherapie middels ijsblokjes of ijswater kan verlichting van mucositis klachten geven. In de literatuur zijn diverse studies beschreven waarbij het effect werd bestudeerd van mondspoelingen zoals fluoride en chloorhexidine, echter geen van de middelen bleek aantoonbaar beter dan spoelingen met fysiologisch zout (NaCl 0.9%).

 

Pijnbestrijding
Pijnbestrijding is naast mondverzorging het belangrijkste onderdeel van de behandeling van mucositis. Opiaten zijn het meest effectief en geadviseerd wordt laagdrempelig te starten met een Durogesic pleister (fentanyl) 12.5 microgram/uur, op te hogen op geleide van de pijn (dagelijks te monitoren middels de VAS- score (Visuele Analoge Schaal)), in combinatie met paracetamol. Bij doorbraakpijn kan 2.5-5 mg morfine als bolus worden gegeven en bij moeilijk te controleren pijn kan ook een morfinepomp overwogen worden. Ook kunnen lokale analgetica zoals lidocaine crème of spoelingen gegeven worden. In geval van pijn in de epigastrio kan nexium verlichting geven.

 

Voedingstoestand
Pijn en vermindering van smaak leiden vaak tot een matige tot slechte orale intake bij patiënten met mucositis. Het is daarom van belang om de orale intake te monitoren alsook de patiënt regelmatig te wegen. Vanaf een gewichtsverlies van meer dan 10% van het uitgangsgewicht moet overwogen worden te starten met TPV. Dit gebeurt in overleg met de zaalarts, supervisor en diëtiste, waarbij rekening gehouden wordt met de duur van de verwachte neutropenie.

 

Infecties
Ten gevolge van de verminderde lokale en systemische afweer hebben patiënten met mucositis een verhoogd risico op orale infecties, met name met candida en herpes simplex. Ulceratieve afwijkingen in de mond dienen dan ook regelmatig beoordeeld te worden door de arts. Geadviseerd wordt laagdrempelig ulceraties te kweken op candida en herpes, met name in geval van lokalisaties op gingiva, dorsale zijde tong en harde palatum. Eventueel kan bij hoge verdenking op een infectieuze component in afwachting van uitslagen met proefbehandeling zelitrex/fluconazol gestart worden. Neutropene patiënten met mucositis die geen orale amfotericine B verdragen dienen fluconazol profylaxe te krijgen (zie ook infectie protocol hematologie)

 

 

Bijlage:

 

Literatuur:

  • Sonis ST. Oral mucositis in cancer therapy. The Journal Support Oncology 2004;2:3-8 
  • Aisa Y et al. Oral cryotherapy for the prevention of high dose melphalan induced stomatitis in allogeneic hematopoietic stem cell transplants recipients. Supportive Care Cancer 2005:13:266-269 
  • Papas AS et al. A prospective randomized trial for the prevention of mucositis in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2003;31:705-712 
  • Mori T et al. Efficacy of mouth rinse in preventing oral mucositis in patients receiving high-dose cytarabine for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Int J Hematol. 2008;88:583-7 
  • McGuire DB et al. The 20 item oral mucositis index: reliability and validity in bone marrow and stem cell transplant patients. Cancer Invest. 2002;20:893-903 
  • Richtlijn orale mucositis bij patiënten met kanker, uitgave LEVV, Utrecht 2007 
  • Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, et al. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers. N Engl J Med 2004;351: 2590–2598

 

 

 

JHM-MUC-004 versie 5.
Geldig 16 oktober 2013

Onder beheer van afdeling: 
Hematologen
Auteur: B.M.J.M. Odijk, versie: 6, 25-03-2019