Tumorlysis

Auteur: Sanne Tonino

Achtergrond
Bij massale lysis van maligne cellen, soms spontaan maar meestal onder invloed van therapie, kan er een acute stijging optreden van het urinezuur, kalium en fosfaat. Dit kan het neerslaan van urinezuur en calciumfosfaat in de nieren (maar ook in andere organen) tot gevolg hebben met obstructie van urinewegen hetgeen kan resulteren in een (anure) nierinsufficiëntie. Bovendien daalt het serumcalcium.

Uiteindelijk kan dit alles resulteren in fataal verlopende overvulling en hartritmestoornissen, vooral bij patiënten bij wie vooraf al nierfunctiestoornissen bestonden

 

TOEPASSINGSGEBIED

Over het algemeen bestaat er een hoog risico op TLS bij:

• Lymfoblastaire maligniteiten zoals Burkitt/ lymfoblastair lymfoom 
• ALL en AML, m.n. bij een hoog aantal circulerende blasten (zeer hoog bij >100*10⁹/L)
• Agressieve non-Hodgkin lymfomen met grote tumormassa en verhoogd LDH (> 2 x ULN) 
• Bij patiënten die voor behandeling al tekenen van spontane TLS hebben

Een meer intermediair risico op TLS bestaat bij:

• ALL en AML met lagere aantallen circulerende blasten 
• Agressieve non-Hodgkin lymfomen zonder grote tumormassa
• Laaggradige non-Hodgkin lymfomen met hoge cel aantallen of grote tumormassa
• Behandeling met anti-CD20, anti-CD52, purine-analoga, carfilzomib, lenalidomide, ventoclax, etc
• NB veel van de andere ‘nieuwe middelen’ die recent beschikbaar zijn gekomen (of in de nabije toekomst komen), brengen het risico van TLS met zich mee.

DIAGNOSTIEK: 
Laboratorium onderzoek bestaande uit: 

• kreatinine, kalium, calcium, fosfaat, urinezuur, bicarbonaat, LDH en lactaat.
• Bij patiënten met een verhoogd risico op TLS dient dit onderzoek 2 of als nodig zelfs 4 maal per dag herhaald te worden. Afhankelijk van het ziektebeeld en de behandeling kan tumorlyse meerdere dagen aanhouden.

PREVENTIE

1. Optimale uitscheiding van uraten door hyperhydratie

Bij poliklinische patiënten:

• streef naar vocht inname > 2 liter/ 24 uur

Bij klinische patiënten:

• Hyperhydratie met glucose/ NaCl of NaCl 0,65% 3 liter per 24 uur (zo nodig i.c.m. furosemide). Vermijd NaCl 0,9% i.v.m. de hoge Na⁺ en Chl^- belasting die dit met zich meebrengt.
  NB: In sommige BEACON protocollen is reeds hyperhydratie verwerkt.
• Alkaliniseren dient alleen toegepast te worden in het geval van een metabole acidose; streef dan naar een urine pH > 7 en < 7,5. Bij een te hoge pH kristalliseren calciumfosfaat en xanthine uit. Start met NaCl 0.65% 1.5 liter per 24 uur en NaBic 1.4% 1,5 liter per 24 uur (zo nodig i.c.m. furosemide). Eventueel de hoeveelheid NaBic aanpassen. Chemotherapie pas starten als urine pH > 7.0 is.  
• Kaliumsuppletie alleen bij (ernstige) hypokaliëmie (i.v.m. het vrijkomen van kalium bij TLS)

2. Remmen uraatsynthese

Bij (laag) intermediair risico op TLS

            Allopurinol: 300 mg1 dd, p.o. of i.v., vanaf één dag vóór t/m één dag na de chemotherapie
            Dosering aanpassen bij nierfunctiestoornis:

klaring (ml/min)	60	40	20	10	anurie
dosering (mg)	200	150	100	100 om de dag	100 om de 3 dagen

Bij allopurinol-allergie: benzbromaron (Desuric®) 100 mg dd

 
Bij hoog risico op TLS

Rasburicase (Fasturtec®): eenmalig 3 mg (1 ampul); zonodig herhalen bij onvoldoende resultaat of nieuwe stijging urinezuur in 3 dagen. Vaak is een enkele dosis voldoende om het urinezuur gehalte langdurig naar zeer lage concentraties te brengen.

NB rasburicase is gecontraïndiceerd bij zwangere vrouwen (en vrouwen die borstvoeding  geven) en bij patiënten met een G6PD deficiëntie of verdenking daarop (vooral mannen met  een medicatie geïnduceerde hemolytische anemie in de voorgeschiedenis of van Afro-  Amerikaanse, Mediterraanse of Zuid-Oost Aziatische afkomst). Bij deze patiënten moet G6PD  deficiëntie eerst uitgesloten worden.

Polklinische patienten moeten in de eerste week van de behandeling één of meerdere malen gecontroleerd worden en bij manifeste TLS opgenomen worden.

BEHANDELING:

• Overleg vroegtijdig met nefroloog en/ of ICU arts.
• Bij ernstige electrolytstoornissn is ritmebewaking geïndiceerd.
• Bij ernstige nierinsufficiëntie of extreme hyperkaliëmie/hyperfosfatemie is dialyse geïndiceerd.
• Hyperhydratie (eventueel intensiveren). 
• Rasburicase 3 mg (zonodig enkele malen herhalen).  
• Correctie hyperfosfatemie met fosfaatbinders (Phos-ex 2-3 dd 2.2 gr of CalciChew 3 dd 1000 mg p.o.). 
• Correctie hyperkaliëmie (Resonium 15-20 gr zonodig 4-6 dd, 100 cc 8.4% bicarbonaat infuus, 500 cc 10% glucose infuus). 
• Wees terughoudend met het suppleren van calcium; alleen ernstige hypocalciëmie met klachten of relevante ECG afwijkingen.
• Frequent laboratoriumonderzoek (zie boven) en ECG.
• Controle vochtbalans met furosemide

LITERATUUR

• Coiffier B, Altamn A, Pui CH, et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence based review. J Clin Oncol 2008; 26:2767.
• Howard SC, Jones DP, Pui CH. The Tumor Lysis Syndrome. N Eng J Med 2011; 364:1844.

BIJLAGEN

Geen

JHM-TLY-010 versie 6
Geldig 22 november 2017