Richtlijn Hemochromatose

Auteur: Arnon Kater

Inleiding 

• Primaire of hereditaire hemochromatose is bij Europeanen een van de meest voorkomende genetische afwijkingen. De mutatie is waarschijnlijk van Keltische oorsprong. 10% van de Noord Europese bevolking is heterozygoot en 0,25-0,5% homozygoot. Het is een autosomaal recessief overervende aandoening. Meest voorkomend is de Cys282Tyr mutatie in het HFE gen, minder vaak de His63Asp mutatie. Beide mutaties kunnen door middel van een PCR worden aangetoond. Er zijn echter, hoewel zeldzaam, ook mutaties beschreven in andere genen dan HFE gen.
• De normale ijzervoorraad is 3-4 gram. De dagelijkse resorptie bedraagt 1-1,5 mg en is in evenwicht met het verlies. Bij hereditaire hemochromatose bedraagt de resorptie 4 mg dd of meer. Bij klinisch manifest worden bedraagt de hoeveelheid lichaamsijzer 20 gram of meer.

Kliniek

De stapeling treedt geleidelijk op en leidt uiteindelijk tot levercirrhose, diabetes mellitus, gewrichtsklachten, cardiomyopathie en endocriene uitval. Dit laatste betreft met name hypogonadotroop hypogonadisme en hypothyreoidie. Patiénten kunnen worden herkend aan een leigrijze huidkleur. Duidelijke klinische manifestaties worden gewoonlijk pas herkenbaar na het 30^e-40^e jaar.

Diagnose (zie schema)

• Het is uitermate belangrijk de diagnose in een zo vroeg mogelijk stadium te stellen. Door aderlaten is orgaanschade dan nog te voorkomen. Omdat de frequentie van de mutatie hoog is dient de diagnose vaak overwogen te worden.
• Relatief vroege symptomen zijn:
  • onbegrepen leverenzym afwijkingen
  • hepatomegalie
  • impotentie en libidoverlies
  • arthropathie, typisch van de MCP gewrichten 2 en 3
  • hartritmestoornissen, onbegrepen decompensatio cordis
• De gevoeligste laboratoriumparameter is de ijzerverzadigingsfractie: > 45% duidt op ijzerstapeling. Het serumferritine is minder sensitief voor de identificatie van hemochromatose maar correleert goed met de mate van ijzerstapeling. Een matig verhoogd serumferritine komt ook voor bij leverschade en overmatig alcohol gebruik. (zie schema)
• Het aantonen van de Cys282Tyr en eventueel de His63Asp mutatie is van belang voor bevestiging van de diagnose. Echter, andere mutaties zijn ook beschreven en derhalve sluit afwezigheid van deze mutaties heriditaire hemochromatose niet uit.
• De Cys282Tyr PCR is ook zeer geschikt voor familie onderzoek voor het opsporen van nog asymptomatische homozygoten. Deze kunnen dan vroegtijdig behandeld worden. Ook heterozygoten kunnen met deze test opgespoord worden. Zij hebben gemiddeld een hoger ferritine gehalte dan normalen, maar ontwikkelen geen klinische verschijnselen.

Behandeling (zie schema)

• Aderlaten. Per afname van 500 ml wordt hierbij 200-250 mg ijzer verwijderd. Omdat patiënten vaak 20 of meer gram ijzer hebben gestapeld kan het goed zijn dat er meer dan 100 aderlatingen nodig zijn om het ferritine te normaliseren. De meeste patiënten verdragen een wekelijkse aderlating zonder belangrijk effect op het Hb. Als het ferritine genormaliseerd is aderlaten eens per 2-3 maanden op geleide van het ferritine, streven naar een waarde beneden 50 microgram/l. Patiënten met primaire hemochromatose worden in Nederland (nog) niet als bloeddonor geaccepteerd.
• Medicamenteuze ontijzering met deferrioxamine of orale ijzerchelatoren is minder effectief dan aderlaten en heeft veel meer bijwerkingen.

 Schema uit: van Bokhoven MA, TH C, Swinkels DW. Diagnosis and mangement of hereditary haemochromatosis. BMJ 2011; 342

Protocollen

• Er zijn geen studies

Aanvullende informatie

• Hemochromatose vereniging Nederland
• Iron Overload Diseases Association of America

Literatuur

• van Bokhoven MA, TH C, Swinkels DW. Diagnosis and mangement of hereditary haemochromatosis. BMJ 2011; 342

JHM-PHC-106 versie 2
Geldig 15 augustus 2017