Hormoonsubstitutie bij vrouwen

Doel van het gebruik van hormoonsubstitutie

1. Het bestrijden van climacteriele klachten:
a. opvliegers (hot flushes), hevig transpireren
b. klachten van droge slijmvliezen (pijn bij coitus)
c. recidiverende urineweginfecties

Er is een scala aan bijkomende klachten, die alleen als climacterieel beschouwd mogen worden als ze min of meer gelijktijdig ontstaan met het optreden van de flushes, zoals depressiviteit, gewrichts-en spierklachten etc.

2. Preventie osteoporose
De ovariële activiteit kan bij tevoren nog (enigszins) regelmatig menstruerende vrouwen door chemotherapie of radiotherapie die ook het kleine bekken treft, beïnvloed worden.
Het postmenopausaal raken door behandelingen is vooral afhankelijk van de leeftijd van de vrouw en de gebruikte middelen (zie ook oncoline.nl).

Ovariële activiteit kan zich soms ook na langere tijd nog herstellen. Indien de amenorroe echter een jaar bestaat, wordt de kans op ovariumherstel zeer gering.
Zolang ovariële activiteit niet onomstotelijk is uitgesloten, dient dus ook goede anticonceptie geadviseerd te worden.

Laboratoriumbepalingen

• FSH en LH.
  Uitgedrukt in E/l. Omdat deze in de normale cyclus variëren en de ovariële activiteit ook na chemotherapie etc. kan variëren is het verstandig deze tenminste tweemaal te bepalen. Hoge waarden kunnen na weken of maanden weer normaliseren (afhankelijk van het weer op gang komen van de ovariële activiteit). Een verhoogd FSH en LH zijn dus geen absolute parameters voor de postmenopauzale status – maar in de praktijk wel indicatief. 
• Oestrogenen (17 β oestradiol). 

Welke middelen zijn te gebruiken als hormoonsubstitutie?

In principe gaat het vooral om de substitutie van de oestrogenen.
Omdat toediening van alleen oestrogenen een verhoogd risico op endometriumcarcinoom geven, dient dit bij vrouwen met een uterus altijd gecombineerd te worden met progestativa.
Bij vrouwen zonder uterus kan volstaan worden met alleen oestrogenen.
Oestrogenen geven een verhoogd risico op mammacarcinoom. De toevoeging van progestativa verhoogt dit risico.

Contra-indicaties
Voor oestrogenen:
- mammacarcinoom in de voorgeschiedenis
- endometriumcarcinoom in de voorgeschiedenis
- leverfunctiestoornissen
- porfyrie
- veneuze trombo-embolie in voorgeschiedenis: dit is een relatieve contra-indicatie; indien er een duidelijke indicatie bestaat voor hormoonsubstitutie, geldt alleen VTE < 1 jaar na starten van orale anti- conceptie (zonder bijkomende luxerende factor) als absolute contra-indicatie
Voor progestativa:
- meningeoom in de voorgeschiedenis

Receptuur
De pil
Deze bevat ethinyl-oestradiol en een progestativum. Eerste keus: Microgynon 30.
De pil werkt uitstekend tegen de climacteriële klachten, maar is zodanig hoog gedoseerd dat het ook de ovulatie remt, hetgeen bij deze categorie vrouwen in principe niet nodig is.
Het effect van de pil op het lipidenprofiel is minder gunstig dan van “HRT” (hormone replacement therapy).
Daarom gaat de voorkeur uit naar HRT.

Is het te verwachten dat de ovariële activiteit terugkeert dan kan voor de pil gekozen worden. De pil dient wel “doorgeslikt” te worden, want in de stopweek is het oestrogeen-niveau anders zo laag dat er in die week climacteriële klachten kunnen ontstaan. Er hoort dan dus ook geen onttrekkingsbloeding op te treden.
(P.M. Indien de pil gebruikt wordt door vrouwen met normale ovariumfunctie treden geen climacteriële verschijnselen op in de stopweek, omdat zij wel eigen ovariumproductie van oestrogenen hebben.)

HRT (hormone replacement therapy)
Bevat 17-β oestradiol (E2) en een progestativum.

De progestativa zijn C19 nortestosteronderivaten (met wat meer androgenen effecten) of C21 derivaten. De keuze van het progestageen heeft bij voorkeur een C21 structuur i.v.m. het gunstigste effect op het lipiden profiel.
De oestrogenen dienen alle dagen ingenomen te worden. De progestativa kunnen continu gecombineerd zijn (dus elk tablet bevat oestrogenen + progestativa) of sequentieel gecombineerd (twee weken alleen oestrogenen, dan twee weken oestrogenen met progestativa). Deze sequentiële schema veroorzaakt altijd een onttrekkingsbloeding.
Wij gebruiken doorgaans Femoston.

Femoston continu – elke tablet bevat oestradiol en een progestativum. Het middel wordt alle dagen ingenomen (er zijn geen stopdagen). Er hoort geen vaginaal bloedverlies op te treden.
Femoston 1/10 en 2/10 - deze preparaten bevatten oestrogenen en gedurende 10 dagen tevens een progestativum. Daardoor ontstaat na de tabletten met progestativa een onttrekkingsbloeding. Dit is echter niet noodzakelijk; daarom gaat de voorkeur uit naar Femoston continu uitgaat.

In principe horen er dus geen menstruaties meer op te treden (bij inname van Femoston continu). Indien er toch vaginaal bloedverlies optreedt, kan dit wijzen op weer optreden van ovariële activiteit (naast andere mogelijkheden als cervix- of endometriumcarcinoom). Bij vaginaal bloedverlies bij HRT dient dan ook altijd nadere diagnostiek verricht te worden.
N.B. HRT remt geen ovulaties en kan dus niet als anti-conceptie gebruikt worden.

HRT geldt ook als middel ter preventie van osteoporose en dient dus het tweeledig doel (bestrijden climacteriële klachten en preventie osteoporose).

Oestrogeen-alleen
Alleen van toepassing op vrouwen zonder uterus.

• oraal: Progynova 1 dd 1 mg, zn ophogen naar 1 dd 2 mg
• transdermaal: Estradiol pleister 50 microgram/etmaal a 3-4 dg (2 per week);

De dosering kan zo nodig verhoogd worden.

Synapauze
Bevat uitsluitend oestriol (E3). Dit middel heeft als doel orgaan het vagina- en urotheel-epitheel.

Dit is uitsluitend een middel om atrofisch vagina slijmvlies op te bouwen en wordt gebruikt bij vagina-atrofie (coitus-problematiek) en bij recidiverende urineweginfecties op basis van atrofie. Het kan dan ook toegevoegd worden aan HRT.

Het heeft geen effect op de climacteriële klachten (flushes) en dient niet ter preventie van osteoporose. Het heeft nauwelijks effect op het endometrium en hoeft dus niet gecombineerd te worden met een progestativum. Heeft geen effect op het borstklierweefsel.

Dosering: starten met dagelijks gebruik gedurende tenminste 14 dagen (evt. iets langer), daarna overgaan op 2 x per week. Kan lokaal toegepast worden (vaginaal creme, suppositoria) of oraal.

Tibolon (Livial)
Dit middel is licht-oestrogeen, licht-progestatief en licht-androgeen. Is minder effectief voor de flushes dan een oestrogeen-bevattend preparaat, maar wordt gebruikt ter vermindering van seksuologische klachten, die bij de oestrogeen-bevattende preparaten soms optreden (verminderde lustgevoelens, etc.). Er hoort geen vaginaal bloedverlies op te treden. Zou voldoende zijn voor de preventie van osteoporose.

Duur van de substitutie-therapie
In principe tot 50-52e jaar, maar in ieder geval tot 45 jaar.
 

JHM-HVH-080 versie 4
Geldig 14-11-2017