Hyperleukocytose en hyperviscositeit
Auteur: Mette Hazenberg, Bart Biemond
1. Algemeen
Achtergrond Acute en chronische leukemie, maar ook andere hematologische aandoeningen zoals de ziekte van Waldenström en multiple myeloom kunnen zich presenteren met hyperviscositeit ten gevolge van respectievelijk hyperleukocytose met leukostase of hyper(macro)globulinemie. Onbehandeld kan dit leiden tot occlusie van de microvasculatuur van alle organen, in het bijzonder de hersenen, nieren en longen.
Klinische presentatie hyperviscositeit
- Neurologische complicaties zoals hoofdpijn, duizeligheid, gehoorverlies, visus stoornissen, somnolentie, insulten, bloeding, coma
- Pulmonale complicaties zoals dyspnoe, respiratoire insufficiëntie
- Nierinsufficiëntie
- Mucosale bloedingen en trombose
Onderzoek
- Plasmaviscositeit: normaalwaarde 1.4-1.8 centipose (cp); symptomen meestal pas als plasmaviscositeit ≥ 5-10 cp. Er is echter geen lineair verband tussen viscositeit en hyperviscositeitssyndroom. Electronisch aanvragen: ‘plasmaviscositeit’ (lab B1-114; tel nr 65230); alleen tijdens kantooruren. In de acute setting dus niet altijd bruikbaar; daarnaast is het onduidelijk vanaf en tot welke waarde er gefereerd moet worden. PM: i.g.v. cryoglobulinemie is de viscositeit temperatuur afhankelijk.
- Arteriële bloedgasanalyse (cave: O2 consumptie door blasten in capillair; ABG daarom op ijs afnemen)
- Funduscopie: Roth spots, bloedingen, exsudaat, micro-aneurysmata, papil oedeem
- I.g.v. macroglobulinemie: rouleaux-vorming van erythrocyten in de bloeduitstrijk
2. Hyperviscositeit bij hyperleukocytose
Risicofactoren1:
- Het aantal circulerende blasten (bij AML verhoogd risico als leukocyten ≥ 50x109/l; bij ALL onduidelijk, mogelijk bij leukocyten ≥ 100x109/l)
- De grootte en vervormbaarheid van circulerende blasten (chemotherapie kan binnen enkele uren leiden tot een verminderde vervormbaarheid van blasten2)
- Myelomonocytaire of monocytaire leukemie (FAB classificatie M4, M5); AML met inv(16), 11q23 rearrangement of FLT3 tandem duplicatie
- Blastaire expressie van eiwitten zoals CD56 en CD11c
- Het hematocriet (NB: bloedtransfusie bij een patiënt met hyperleukocytose zonder hyperviscositeit kan alsnog hyperviscositeit induceren)
Behandeling:
- Primair dient de onderliggende oorzaak behandeld te worden. Snelle leukocytenreductie kan bereikt worden door het starten van chemotherapie, Hydrea (myloïde maligniteiten) of steroïden (ALL)
- Indien dit niet mogelijk is en er klinisch relevante hyperviscositeit gerelateerde problemen zijn (acute dyspnoe, cardiaal falen, etc zonder andere verklaring) dan kan leukaferese overwogen worden (zie onder)
Indicaties leukaferese
- (hoog risico op) klinische verschijnselen van hyperviscositeits syndroom of ter preventie van tumorlysis syndroom, dit laatste mn bij presentatie met hyperleukocytose in combinatie met spontane tumorlyse (b.v. bij lymfatische leukemie met zeer hoog leukocytengetal)
- Contra-indicatie: (verdenking op) acute promyelocyten leukemie (i.v.m. risico verergering coagulopathie)
• Het doel is significante cytoreductie echter de prognose van het hyperviscositeitssyndroom is met name afhankelijk van leeftijd, WHO performance score, complicaties zoals coagulopathie, respiratoire insufficiëntie, nierfalen en neurologische complicaties, en niet van de mate van cytoreductie.
Supportive care:
- Denk aan tumorlysis profylaxe met behulp van hyperhydratie en Fasturtec (rasburicase; zie protocol Tumorlysis)
- Geen erythrocytentransfusie zolang er geen significante cytoreductie is bereikt, tenzij absoluut geïndiceerd
- Bij AML start met hydroxycarbamide (Hydrea)
3. Hyperviscositeit bij hyper(macro)gammaglobulinemie3,4
Risicofactoren:
- Verhoogde plasmaconcentratie van immunoglobulines, met name i.g.v. IgM macroglobulinemie want dit zijn i.h.a. zwaar geglycosyleerde, grote pentameren waarvan zich gemiddeld 80% in het bloed bevindt.
- Rituximab-monotherapie bij M. Waldenström (risico op tijdelijke toename IgM concentratie in 30-70% v.d. patiënten). Alternatief: combinatie immuno-chemotherapie zonder Rituximab in eerste 2 cycli.
Indicaties: plasmaferese
- Er zijn geen evidence-based richtlijnen t.a.v. plasmaviscositeits streefwaarden. Indicatie is afhankelijk van de kliniek. Zie algoritme in Gertz, Blood 2018.4
- Met name i.g.v. IgM paraproteïnemie is plasmaferese meestal efficiënt in het reduceren van symptomen, dit is minder i.g.v. IgA of IgG paraproteïnemie omdat deze vaker extravasculair gesitueerd zijn, waardoor snel equilibratie.
- Plasmaviscositeit wordt per ferese gemiddeld 20-30% gereduceerd.
4. Risico’s/ bijwerkingen plasma- of leukaferese
- Bloeding insteekopening fereselijn (tgv trombopenie e/o coagulopathie)
- Citraat-geïnduceerde hypocalciëmie
- Zelden: lijninfectie
5. Uitvoering leukaferese / plasmaferese
- zie pagina ‘ferese volwassenen’ op de website Hematologie
- Binnen kantooruren: overleg dd nefroloog (sein 59247) tav planning, buiten kantooruren rechtstreeks overleg met dd fereseverpleegkundige (sein 53056).
- Vergeet niet vooraf het plasma calcium te bepalen (noodzakelijk om ferese te kunnen laten plaatsvinden)
- Plaatsing fereselijn is verantwoordelijkheid van de hematoloog. Acute ferese dient op IC plaats te vinden. Niet op dialyse- of verpleegafdeling.
- Plasmaferese: tegen albumine.
Referenties:
- Therapeutic apheresis in hyperleukocytosis and hyperviscosity syndrome. Blum W and Porcu P. Semin Thromb Hemost 2007;33:350-354
- Chemotherapy exposure increases leukemia cell stiffness. Lam WA, Rosenbluth MJ, Fletcher DA. Blood 2007;109:3505-3508
- Evidence-based focused review of management of hyperviscosity syndrome. Stone MJ and Bogen SA. Blood 2012;119:2205-2208
- Acute hyperviscosity: syndromes and management. Gertz MA. Blood 2018; doi.org/10.1182/blood-2018-06-846816
Bijbehorende documenten:
Bijagen:
Geen
JHM-HHV-115 versie 2
Geldig 11-3-2019
Onder beheer van afdeling:
Hematologen