Jump to Navigation

Infectieprofylaxe

Auteur: S. Tonino, J. Heijmans

1.Toepassingsgebied

Hematologische patiënten met verhoogd risico op infectie. 
 
2. Doel

Patiënten met hematologische aandoeningen zijn vaak immuun gecompromitteerd. Kenmerkend is dat deze patiënten ernstig ziek kunnen worden door micro-organismen die voor personen met normale afweer niet of weinig pathogeen zijn. Dit worden "opportunistische infecties" genoemd. Hier worden de maatregelen beschreven om het risico van infecties zoveel mogelijk te beperken. 
 
3. Procedure
 
3.1 Profylaxe tegen bacteriële infecties; algemene adviezen

  • Bij ernstige en langdurige neutropenie bestaat er een verhoogde kans op infecties door met name Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Staphylococcus aureus en schimmels en gisten. Om te trachten deze te voorkomen krijgen de patiënten een op deze micro-organismen gerichte antibiotische profylaxe. 
  • Onder partiele darmdecontaminatie wordt verstaan: gramnegatieve en schimmelprofylaxe (ciproxin en fungizone). Daarnaast wordt bij te verwachten ernstige mucositis streptococcenprofylaxe gegeven (broxil/penicilline iv).
  • Bij starten empirische therapie (ceftazidim of meropenem) staken gram positieve en gram negatieve profylaxe
  • Indien behandeling versmald wordt naar behandeling voor uitsluitend gram positieve infectie (bijvoorbeeld Vancomycine): herstart gram negatieve profylaxe
  • Gedurende uitbehandelen met Ceftriaxon kan gram positieve én gram negatieve profylaxe gestaakt blijven.

3.1.1 Gramnegatieve profylaxe

  • Profylaxe is geïndiceerd bij een passagère ernstige neutropenie (< 0,5 x 10E9/l), waarbij men verwacht dat deze langer dan 7 dagen zal duren. Gestart wordt bij start van de chemotherapie en de profylaxe wordt beëindigd zodra het aantal neutrofielen boven 0,5 x 10E9/l stijgt. Patiënten worden niet omgekeerd geïsoleerd verpleegd. Wel is strikte hygiëne aangewezen (zie richtlijnen bij de verpleging van patiënten in neutropene fase en hygiëne voorschriften bij patiënten met verminderde weerstand). De profylaxe wordt gecombineerd met het voorschrijven van voeding bij verlaagde afweer.  
  • Typische indicaties zijn remissie-inductie en intensieve consolidatie behandelingen bij acute leukemie en stamceltransplantaties. Bij kuren met verwachte neutropenieduur korter dan 7 dagen (MTX en DHAP/VIM) hoeft geen PDD te worden gegeven. Deze patiënten hoeven geen kiemarme voeding gebruiken. 
  • De effectiviteit van de profylaxe wordt gecontroleerd door middel van surveillance kweken van faeces en keel. Bij kolonisatie met pathogenen die resistent zijn tegen de gegeven middelen, kan de profylaxe worden aangepast. Bij de keuze van empirische antibiotische therapie bij koorts moet rekening worden gehouden met koloniserende pathogenen. 

3.1.2 Grampositieve profylaxe / streptococcenprofylaxe

  • Hoge dosis chemotherapie (acute leukemiebehandelingen, behandeling met hoge dosis cytarabine en conditionering voor autologe/myeloablatieve allogene stamceltransplantaties) leidt vaak tot ernstige mucositis waardoor een sterk toegenomen kans op ernstig verlopende streptokokkensepsis en ARDS bestaat.

zie voor specifieke adviezen t.a.v. antibioticakeuze: https://amsterdamumc.adult.swabid.nl/nl/profylaxe/5530

 

3.2 Profylaxe tegen schimmels en gisten

 
3.3 Profylaxe tegen virale infecties 

  • Virale infecties doen zich met name voor:
    • Het eerste jaar na allogene en autologe stamceltransplantatie.
    • Na behandeling met purine analoga als fludarabine of cladribine en bendamustine ("chemo-AIDS") en monoclonale antistoffen als alemtuzumab.
    • Het betreft met name herpesvirus, CMV en EBV infectie.
  • Zie voor adviezen t.a.v. herpes simplex: https://amsterdamumc.adult.swabid.nl/nl/node/496719

3.4 PCP profylaxe

*Enkele opmerkingen:

  • Na behandeling met purine analoga bestaat een verhoogde kans op cotrimoxazol allergie;
  • Pentamidine vernevelingen geeft minder goede bescherming tegen PCP profylaxe dan cotrimoxazol en er zijn extra-pulmonale manifestaties van PCP beschreven bij patiënten die pentamidine vernevelingen gebruikten;
  • Gezien interferentie van zowel MTX als cotrimoxazol met het folinezuurmetabolisme. cotrimoxazol stoppen tenminste 3 dagen voor hoge dosis MTX. Om te voorkomen dat dit niet goed gaat, wordt bij voorkeur gekozen voor pentamidine i.p.v. cotrimoxazol. Kies bij maintenance behandeling ALL met MTX ook voor pentamidine.

 
3.5 Tuberculose

  • Onder invloed van immunosuppressie en chemotherapie kan een latente tuberculose opvlammen. 
  • Bij patiënten die mogelijk met tuberculose in contact zijn geweest, wordt een Mantoux verricht. 
    • Bij BCG < 5 jaar geleden: X-thorax 
    • Bij BCG > 5 jaar geleden zonder recente positieve Mantoux ( > 10 mm): Mantoux 
  • Een Mantoux is positief bij een induratie van: 
    • > 5 mm bij HIV-seropositiviteit en bij gebruik immunosuppressiva; 
    • > 10 mm bij andere groepen. 
  • Bij adequate therapie in het verleden in principe geen profylaxe. 
  • Start profylaxe in overleg met consulent Infectieziekten of longziekten, zeker na BCG-vaccinatie. 
  • Bij negatieve Mantoux geen profylaxe, wel alert blijven. 
  • Zie voor specifieke adviezen: https://amsterdamumc.adult.swabid.nl/node/467211

3.6 Worminfecties

  • Patiënten afkomstig uit tropische gebieden kunnen zonder dat zij dit zelf bemerken chronisch geïnfecteerd zijn met strongyloïdes. 
  • Bij immunosuppressieve- (bv behandeling met steroiden) of chemotherapeutische behandeling kan dan het ernstige ziektebeeld van hyperinfestatie ontstaan. 
  • Bij deze patiënten dient daarom voor therapie serologie verricht te worden en zo nodig een behandeling gegeven te worden. 

 
4. Verantwoordelijkheden
De verantwoordelijkheid voor infectieprofylaxe berust bij de behandelend arts en indien deze geen hematoloog is diens supervisor.
Het laboratorium voor microbiologie is verantwoordelijk voor de microbiologische monitoring.
 

5. Literatuur

-
 

6. Bijbehorende documenten

8. Bijlagen: 
geen

 

JHM-INF-020 versie 14
Geldig vanaf 8 november 2019

Onder beheer van afdeling: 
Hematologen
Auteur: B.M.J.M. Odijk, versie: 14, 08-11-2019