CVC infectie

Auteur: Bart Biemond, Jarom Heijmans, Caspar Hodiamont

1. Toepassingsgebied

Hematologische patiënten met (verdenking op) een infectie van de centraal veneuze katheter.

2. Doel

Beschrijven hoe te handelen bij (verdenking op) een infectie van de centraal veneuze katheter. De behandeladviezen hieronder betreffen nadrukkelijk niet behandeling van patienten met een alternatief infectieus focus, die ook een CVL hebben (bijv abces, pneumonie, etc).

3. Definities

• CVC of CVL: centraal veneuze catheter, centraal veneuze lijn of "lange lijn": ingebracht in v. subclavia, v. jugularis of v. femoralis, hiertoe behoren ook de PICC (perifeer ingebrachte centrale catheters). 
• Portacath: centraal veneuze katheter met subcutaan geïmplanteerd reservoir. Voor wat betreft infectieproblematiek gelijk te stellen aan CVC met als verschil dat verwijderen chirurgisch dient te gebeuren (en dus vaak hoogdrempeliger).
• Catheter kolonisatie: groei van bacteriën van de tip of aansluitpunt van de katheter.
• Tunnel infectie: tekenen van ontsteking bij de intreedplaats en subcutaan gelegen deel van de katheter.
• Catheter infectie of lijninfectie: infectie uitgaande van de catheter met positieve bloedkweken.
• CNS: coagulase negatieve stafylokokken
• Salvage therapie: pogen tot antibiotisch decontamineren van geinfecteerde CVC, indien verwijderen op korte termijn niet opportuun is.

4. Procedure

4.1 Diagnostiek

• Kweken alléén bij verdenking op CVC infectie, dus niet routinematig
• Kweken in geval van koorts (gedefinieerd als temperatuur bij herhaling > 38 graden Celsius of éénmalig > 38.5 graden Celsius) ofwel bij koude rillingen.
• Bij elke nieuwe koortsepisode tenminste twee setjes bloedkweken, waarbij één setje uit CVC en één setje via venapunctie. Bij langer bestaande ziekte kan in sommige gevallen met één setje volstaan worden. Kweken vóór de start van antibiotische therapie.
• Een CNS in één bloedkweekflesje wordt veelal als contaminatie beschouwd, CNS wordt alleen als ziekteverwekker aangemerkt wanneer deze uit meerdere flesjes wordt gekweekt. Dit kan ook gelden voor streptococcen, maar dient per geval geëvalueerd te worden. Voor andere bacteriën of gisten volstaat veelal één positief bloedkweekflesje.
• Bij verwijderen van de CVC in verband met (verdenking) op infectie is het veelal niet  nodig de kathetertip kweken (alleen bij twijfel over of er lijnbetrokkenheid was).

Een zekere diagnose van geinfecteerde CVC wordt gesteld indien zowel perifere bloedkweek als kweek uit CVC positief zijn, waarbij een verschil in tijd tot positief worden van bloedkweken (time to positivity of TTP) van > 2 uur ten gunste van de CVC kweek. Deze TTP wordt niet meer bepaald.

4.2 Verwekkers

• Ca 90% van de katheter infecties in het AMC wordt veroorzaakt door CNS (bijvoorbeeld Staphylococcus epidermidis)
• Andere verwekkers zijn Streptococcen, Enterococcen, Staphylococcus aureus, Gram-negatieve staven en Candida species.

4.3 Behandeling

• NB: deze behandeladviezen gelden alleen bij hoge verdenking CVC infectie. Een ander focus moet dus uitgesloten worden.
• De meest frequente verwekkers van CVC infecties (gram positieve flora) worden niet empirisch meebehandeld (met vancomycine) omdat dit niet tot meer mortaliteit of ernstiger morbiditeit leidt.
• Behandeling zal dus veelal gestart worden na positief worden van bloedkweken en na maken van overweging of het hier contaminatie of een potentiele infectie betreft. Een uitzondering hierop is indien er een duidelijk tunnelinfect is of als een patiënt op de IC is opgenomen (of weldra zal worden opgenomen). Dan wordt empirisch gestart met vancomycine (zie AmsterdamUMC SWABID).
• CNS,  Streptococ, Enterococ:
• Verwijderen CVC: hierna 48 uur gerichte therapie bij neutropene patient, geen verdere behandeling nodig bij niet-neutropene patient.
• Salvage therapie: 7 dagen gerichte therapie (veelal vancomycine). Snelle klinische verbetering (verdwijnen koorts) is een vereiste.
• Bij persisterende koorts/positieve bloedkweken of recidief bacteriemie na staken therapie: verwijderen CVC.
• S. aureus:
• Verwijderen CVC: flucloxacilline 4x 1000 mg, minimaal twee weken. Om de dag bloedkweken blijven afnemen tot deze negatief zijn.
• Salvage therapie: niet mogelijk .
• Gram-negatieve staven:
• Verwijderen CVC: 10-14 dagen gerichte therapie bij neutropene patient. 48 uur gerichte therapie bij niet neutropene patient.
• Salvage therapie: niet mogelijk.
• Candida spp.:
• Verwijderen CVC: 14 dagen behandelen na eerste negatieve bloedkweek (om de dag afnemen tot negatief).
• Salvage therapie: niet mogelijk.

• Algemeen: bij persisterend positieve bloedkweken onder adequate antibiotica: cave geïnfecteerd intravasculair focus (trombus, endocarditis).
• Na verwijderen van de CVC worden de antibiotica via een perifeer infuus gegeven en dient een CVC-vrij interval van indien mogelijk 48 uur ingelast te worden. Bij candidemie wordt i.p. pas een nieuwe CVC geplaatst als bloedkweken negatief blijven.

4.4 Indicaties voor het verwijderen van de katheter

• Ernstig zieke patiënt met hypotensie en/of orgaanfalen ook als er (nog) geen positieve kweek is,
• Evidente catheter poort infectie/tunnel infectie.
• Positieve bloedkweek met elke andere verwekker dan CNS of in sommige gevallen Streptococ of Enterococ.
• Ook als geen zekere diagnose CVC infectie gesteld kan worden, worden bij positieve bloedkweken met S. aureus, gram negatieve staven en Candida spp. Alle CVC’s verwijderd.
• Persisterend positieve bloedkweken met dezelfde bacterie of persisterende koude rillingen onder adequate therapie. Cave geïnfecteerde trombus.

5. Verantwoordelijkheden

• Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor observatie van de klinische patiënten op ontstekingsverschijnselen van de CVC en optreden van koorts
• Het laboratorium voor microbiologie is verantwoordelijk voor het uitvoeren van kweken, gevoeligheidsmeting en het doorbellen van positieve bloedkweken.
• De zaalarts en diens supervisor zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van bovenbeschreven beleid.

6. Literatuur

• IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49
• M. Hentrich  E. Schalk  M. Schmidt-Hieber et al. Central venous catheter-related infections in hematology and oncology: 2012 updated guidelines on diagnosis, management and prevention by the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology. Annals of Oncology, Volume 25, Issue 5, May 2014, Pages 936–947,

6. Bijlagen en verwante richtlijnen

• Infectieprofylaxe in de hematologie JHM-INF-020
• Diagnostiek en behandeling van katheter gerelateerde trombose JHM-TRO-008
• Verwijderen van de CVC JHM-VCK-006

JHM-CVC-017 versie 5
Geldig 8-nov-2019