Richtlijn Polycythaemia vera

Auteur: Koen de Heer, Bart Biemond

Algemeen: een verworven klonale myeloproliferatieve aandoening waarbij met name het erytroide compartiment autonoom groeit.

Kliniek:

• klachten van hyperviscositeit: hoofdpijn, duizeligheid, concentratieproblemen, visusstoornissen, tintelingen, moeheid, afgenomen inspanningstolerantie, plethora, spierpijn
• arteriële of veneuze trombo-embolieën (slechts ten dele verklaard door hyperviscositeit): hart- of herseninfarct, trombose van grote vaten in het splanchnicus gebied, trombosebeen, etc.
• microvasculaire trombose: erytromelalgie (= brandende pijnen aan acra met witte, rode of blauwe verkleuring, reagerend op trombocytenaggregatieremming of verlaging van het trombocytengetal)
• bloedingen: huid- en slijmvliesbloedingen, gastro-intestinaal (varicesbloeding bij portale hypertensie, ulcus pepticum)
• hypermetabolisme: afvallen, (nacht)zweten, malaise, jicht
• jeuk, m.n. na baden en wrijven over de huid
• splenomegalie en incidenteel hepatomegalie

Bloedbeeld: erytrocytose, trombocytose, leukocytose (m.n. neutrofilie, basofilie), eventueel met extramedullaire hematopoeise (normoblasten)

Aanvullend onderzoek

• Jak2-mutatie: sensitiviteit 95-97%, kan echter ook bij ET/MF worden gevonden (50-60%)
• laag EPO-gehalte
• ferritine, vitamine B12, urinezuur, LDH
• vrijwel altijd verricht maar bij laag EPO en positieve Jak2-mutatie mogelijk niet strikt noodzakelijk:
  • crista-biopt: hypercellulariteit, toegenomen proliferatie alle cellijnen met intacte maturatie, reticulinevorming, geringe ijzervoorraad, afwijkende megakaryocyten (geclusterd, vergroot, hyperlobulatie)
• in principe niet routine-matig te verrichten:
• meting rode bloedcelvolume: om relatieve erytrocytose ten gevolge van een laag plasma volume uit te sluiten bij overklaarde milde erytrocytose (Ht < 0.60 bij mannen en < 0.56 bij vrouwen; hierboven uitgesloten).
• spontane erytroide kolonie formatie bij beenmergkweek (EEC); indien beeld verdacht voor PV ondanks JAK2-negativiteit en overig aanvullend onderzoek niet diagnostisch
• karyotypering beenmerg: cytogenetische afwijkingen anders dan Philadelphia-chromosoom: 20q- (11%), +8 (9%), -7/-5 (7%), 13q- (5%), add 1q (2%)

Diagnose

WHO-criteria 2008

Major criteria	Ht > 0.52 l/l of HB > 11.6 mmol/l bij mannen Ht > 0.48 l/l of Hb > 10.3 mmol/l bij vrouwen Aanwezigheid JAK2V617F of functionele gelijkende mutatie (JAK2exon12-mutatie)
Minor criteria	Afwijkende beenmergbiopt met toegenomen celrijkdom en proliferatie van de 3 cellijnen Verlaagde erytropoëtinespiegel Spontane erytroïdespiegel (BFU-e) in beenmergkoloniekweken

 De diagnose PV kan ook worden gesteld indien 2 major en 1 minor of 1 major en 2 minor criteria aanwezig zijn.

Differentiaal diagnose bij erytrocytose

Oorzaken congenitale secundaire erytrocytose erytropoëtinereceptordefect hemoglobinevariant met verhoogde zuurstofaffiniteit bifosfoglyceraatmutasedeficiëntie verstoorde regulatie vna de zuurstofhomeostase door 'hypoxia inducible factor' (HIF); mutaties in von hippel-lindau-tumorsuppresor (chuvash-erytrocytose), prolylhydroxylase-2 en HIF2-α

Oorzaken van verworven secundaire erytrocytose centrale hypoxie (bijvoorbeeld door chroniche longziekte, roken, slaapapneusyndroom, koolmonoxidevergiftiging, verblijf op grote hoogte) lokale, renale hypoxie (bijvoorbeerld nierarteriestenose, cyste nieren, postniertransplantatie) pathologische erytropoëtineproductie (bijvoorbeeld door cerebellair hemagioblastoom, menigioom, niercelcarcinoom, hepatocellulair carcinoom) exogene toediening van erytropoëtine

 

Behandeling:

Algemeen
Verlagen hematocriet (streefwaarde man < 0.45 l/l; vrouw < 0.42 l/l)	flebotomieën cytoreductieve therapeie indien hoge frequentie of bijwerkingen: hydroxycarbamide, gepegyleerd interferon-α, eventueel busulfan
trombocytenaggregatieremming	carbasalaatcalcium eenmaal daags 100 mg of acetylsalicylzuur eenmaal daags 80 mg
Specifiek
jichtprofylaxe indien hoog urinezuur	allopurinol
jeuk	voorkeur: gepegyleerd inteferon-α, eventueel antihistaminica, H2-antagonisten, antidepressive, fototherapie
cytoreductieve therapie indien (eerdere) tromboembolische complicatie en indien trombocyten >400x 109/l, streefwaarde trombocyten < 400 x 109/l	hydroxycarbamide, gepegyleerd interferon-α, eventueel busulfan

 NB ijzersuppletie is niet geëndiceerd.

Overige aspecten behandeling

• chirurgie: kans op complicaties (bloeding of trombose) tijdens chirurgie evident verhoogd bij hematocriet >0,45: bij electieve chirurgie liefst eerst 4 maanden hematocriet onder controle
• zwangerschap: tijdens kraambed LMWH 6 weken, bij myelosuppressieve therapie overstappen (liefst 3-6 maanden tevoren) op interferon, altijd interferon bij hoog-risico zwangerschap
• allopurinol: tot stabiele situatie of bij jicht
• erytromelalgie: tijdelijk verhoging ascal tot 600 mg overwegen

Prognose

• vasculaire complicaties hoofdzakelijke probleem (40%)
• na 10-20 jaar kan een post-polycythaemische myeloide metaplasie ontstaan: de "spent phase". Hierbij neemt door fibrose de proliferatieve capaciteit van het beenmerg af en ontstaat een anemie, trombopenie en extra-medullaire hematopoese met forse splenomegalie (met eventueel pijnlijke infarcten en varicesbloedingen). Kans is ongeveer 10% na 5 jaar en 50% na 20 jaar.
• bij een minderheid (5% na 5 jaar en 10% na 10 jaar) ontaardt de ziekte in een secundaire AML.

 

Literatuur

• Jaffe et al. WHO classification of tumours. Pathology and genetics of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. IARC Press: Lyon 2001.
• Pearson et al. Vascular occlusive episodes and venous haematocrit in primary proliferative polycythaemia. Lancet. 1978;2:1219-1222.
• Landolfi et al. Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. N Engl J Med. 2004;350:114-124.
• Campbell et al. Management of Polycythemia Vera and Essential Thrombocythemia. Hematology 2005:201-208.
• De Heer et al. Systematische diagnostiek van erytrocytose. NTvG 2007; 151(32): 1770-5.
• P.A.W. te Boekhorst, M.-D. Levin, R.A.P. Raymakers, R.E.G. Schutgens, R. van Wijk, K.-S.G. Jie, S. Wittebol, E.C. Dompeling, L.F.R. Span, M.R. de Groot, G.A. Velders en S. Zweegman, namens de Werkgroep Myeloproliferatieve Neoplasieen van de Nederlandse Vereniging voor Haematologie. Nederlands Tijdschrift Hematologie 2011; 8:64-79

  

JHM-RPV-056 Versie 2.
Geldig 7 maart 2013