Jump to Navigation

Infectieprofylaxe

Auteur: S. Tonino, J. Heijmans

1.Toepassingsgebied

Hematologische patiënten met verhoogd risico op infectie. 
 
2. Doel

Patiënten met hematologische aandoeningen zijn vaak immuungecompromitteerd. Kenmerkend is dat deze patiënten ernstig ziek kunnen worden door micro-organismen die voor personen met normale afweer niet of weinig pathogeen zijn. Dit worden "opportunistische infecties" genoemd. Hier worden de maatregelen beschreven om het risico van infecties zoveel mogelijk te beperken. 
 
3. Procedure
 
3.1 Profylaxe tegen bacteriële infecties

  • Bij ernstige en langdurige neutropenie bestaat er een verhoogde kans op infecties door met name Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Staphylococcus aureus en schimmels en gisten. Om te trachten deze te voorkomen krijgen de patiënten een op deze micro-organismen gerichte antibiotische profylaxe. 
  • Onder partiele darmdecontaminatie wordt verstaan: gramnegatieve en schimmelprofylaxe (ciproxin en fungizone). Daarnaast wordt bij te verwachten ernstige mucositis streptococcenprofylaxe gegeven (broxil/penicilline iv).
  • NB bij starten empirische therapie (ceftazidim of meropenem) staken gram poistieve en gram negatieve profylaxe
  • Indien behandeling versmald wordt naar behandeling voor uitsluitend gram positieve infectie (bijvoorbeeld Vancomycine): herstart gram negatieve profylaxe
  • Gedurende uitbehandelen met Ceftriaxon kan gram positieve En gram negatieve profylaxe gestaakt worden.

Indicatie profylaxe

  • Profylaxe is geïndiceerd bij een passagère ernstige neutropenie (< 0,5 x 10E9/l), waarbij men verwacht dat deze langer dan enkele dagen zal duren. Gestart wordt bij start van de chemotherapie en de profylaxe wordt beeindigd zodra het aantal neutrofielen boven 0,5 x 10E9/l stijgt. Patiënten worden niet omgekeerd geïsoleerd verpleegd. Wel is strikte hygiëne aangewezen (zie richtlijnen bij de verpleging van patiënten in neutropene fase en hygiëne voorschriften bij patiënten met verminderde weerstand). De profylaxe wordt gecombineerd met het voorschrijven van voeding bij verlaagde afweer.  
  • Typische indicaties zijn remissie-inductie en intensieve consolidatie behandelingen bij acute leukemie en stamceltransplantaties. Bij hoge dosis MTX hoeft geen PDD te worden gegeven, na DHAP/VIM wordt met PDD gestart bij ontslag. Deze patiënten hoeven geen kiemarme voeding gebruiken. 
  • Gramnegatieve profylaxe 
    • Ciproxin 2 dd 500 mg po (indien orale intake niet mogelijk is: 2 dd 400 mg iv). 
    • 2e keus: colistine 4 dd 200 mg po plus cotrimoxazol 2 dd 960 mg po/iv. In geval van bv een E.coli die zowel ciproxin- als cotrimoxazolongevoelig is, wordt colistine gegeven met daarnaast ciproxin voor de overige gram negatieve bacterien.
    • De effectiviteit van de profylaxe wordt gecontroleerd door middel van surveillance kweken van faeces en keel. Bij kolonisatie met pathogenen die resistent zijn tegen de gegeven middelen, kan de profylaxe worden aangepast (zie punt hierboven). Verder zijn surveillance kweken van belang in geval de patiënt koorts ontwikkelt: bij de keuze van empirische antibiotische therapie kan rekening worden gehouden met koloniserende pathogenen. 

 

  • Grampositieve profylaxe / streptococcenprofylaxe
    Hoge dosis chemotherapie (acute leukemiebehandelingen, behandeling met hoge dosis cytarabine en conditionering voor autologe/myeloablatieve allogene stamceltransplantaties) leidt vaak tot ernstige mucositis waardoor een sterk toegenomen kans op ernstig verlopende streptokokkensepsis en ARDS bestaat.
    Ter profylaxe wordt feneticilline (broxil) 4 dd 250 mg po (indien orale intake niet mogelijk is: Penicilline 4 dd 1 miljoen E i.v.) gegeven, vanaf dag 7 na start van de chemotherapie. In geval van een stamceltransplantatie wordt de penicilline gestart de dag na de stamcelreïnfusie.
    Alternatief:
    • Klacid 2 dd 500 mg
    • Cefazoline 4 dd 1 gr i.v. bij penicilline allergie, penicilline ongevoeligheid of noodzaak tot intraveneuze dosering van deze profylactische behandeling. 
    • Derde keus: Vancomycine 2 dd 1000 mg i.v. 
    • Indien een aureus gevoelig is voor erytromycine (ca claritromycine) geef Klacid 2dd 500 mg, zolang medicatie per os mogelijk. Anders Cefazoline 4 dd 1 gram i.v.
  • Het eerste jaar na allogene stamcel transplantatie (en bij chronische graft-versus-host disease langer) bestaat er verhoogde kans op ernstig verlopende pneumococceninfecties.
    • Cotrimoxazol, hetgeen patiënten ontvangen als PCP profylaxe (zie verder) biedt hiertegen bescherming. 
    • Indien geen cotrimoxazol maar pentamidine als PCP profylaxe wordt gegeven, dient daarnaast feneticilline 4 dd 250 mg po gegeven te worden. 
    • Een jaar na allogene stamceltransplantatie worden patiënten gevaccineerd tegen pneumococcen. Zie vaccinaties na stamceltransplantatie in MATCH protocol 
       

3.2 Profylaxe tegen schimmels en gisten

  • Amfotericine B (fungizone) suspensie 4 dd 500 mg po. Bij allogene myeloablatieve SCT fluconazol 1dd 200 mg. Patiënten die Amfo B niet verdragen krijgen fluconazol 1 dd 200 mg.
  • Ter preventie van orale en oesophageale candidiasis bij lage dosis prednison gebruik (bv bij GVHD behandeling) staat het vrij te kiezen voor 1 dd 50 mg fluconazol po (minder hepatotoxiciteit) 
  • Deze profylaxe biedt geen bescherming tegen aspergillus infecties. Verbouwingen geven een sterk verhoogde kans hierop. De ruimte waar hiervoor vatbare patiënten worden verpleegd dient afgeschermd te worden en de patiënt dient buiten het verbouwingsgebied te blijven. 
  • Profylaxe kan gegeven worden in de vorm van posiconazol of voriconazol, waarbij na 5 dgen spiegelbepaling wordt verricht. Hierna dient met regelmaat spiegelcontrole te gebeuren: in stabiele situatie maandelijks, vaker na start interacterende medicatie.

Primaire profylaxe

 

  • Bij patienten met, naar verwachting, langdurige (>30 dagen) neutropenie, (bijv patiënten die tussen kuren niet uit dip komen, status na cord-blood HSCT, etc.). doorbehandelen tot neutrofielen stabiel > 0,5 * 10E9/L.
  • Bij patienten die een allogene stamceltransplantatie hebben ondergaan en hierna wegens GvHD > 30 mg prednisolon krijgen. Doorbehandelen tot prednisolon < 10 mg/dag.

Secundaire profylaxe

 

  • Bij hoog risico neutropenie (≥ 7 dagen) bij patiënten die eerder een invasieve aspergillose, geclassificeerd als “probable” of “proven” doormaakten.

Spiegels 

  • posaconazol: profylaxe > 0,7 mg/L, therapie > 1,0 mg/L
  • voriconazol: profylaxe gelijk aan therapeutische spiegels (2-6 mg/L dalspiegel)

 
3.3 Profylaxe tegen virale infecties 

  • Virale infecties doen zich met name voor:
    • Het eerste jaar na allogene en autologe stamceltransplantatie
    • Na behandeling met purine analoga als fludarabine of cladribine en bendamustine ("chemo-AIDS") en monoclonale antistoffen als alemtuzumab
    • Het betreft met name herpesvirus, CMV en EBV infectie. 
  • Voor het beleid bij de profylaxe tegen CMV en EBV: zie de MATCH transplantatie richtlijnen 
  • Ter preventie van herpes infecties wordt valaciclovir 2dd 500 mg per os gegeven. Bij onmogelijkheid tot orale inname aciclovir 3 dd 250 mg i.v. 
  • Indicaties zijn: 
    • Patiënten die tijdens eerdere cytostatische behandelingen een herpes simplex infectie hebben doorgemaakt 
    • Gedurende een half jaar (en tot CD$ > 200) na behandeling met purine analoga als fludarabine, cladribine en bendamustine en monoclonale antistoffen als alemtuzumab 
    • Tijdens behandeling met bortezomib 
    • Gedurende 1 jaar na autologe stamceltransplantatie (start 1 dag na stamceltransplantatie)
    • Minimaal het eerste jaar na allogene stamceltransplantatie tenzij patiënten profylaxe krijgen of behandeld worden voor CMV ; langer in geval van GVHD en minimaal drie maanden na staken immuunsuppresiva, zie de MATCH transplantatie richtlijnen.
       

3.4 PCP profylaxe

  • Verhoogd risico op Pneumocystis carinii pneumonie bestaat:
    • na allogene stamceltransplantatie;
    • tenminste 1 jaar na allogene SCT en tot tenminste 3 maanden na 1e pneumovax; zie voor voorwaarden stoppen PCP profylaxe ‘MATCH protocol allogene stamceltransplantatie’
    • bij patiënten met ALL (ook tijdens maintenance fase van de behandeling).
    • profylaxe tot een maand na afronden maintenance.
    • bij patiënten die langdurig met prednison/dexamethason worden behandeld ( d.w.z. > 20 mg prednison of equivalent per dag gedurende > 1 maand), bijvoorbeeld multiple myeloom, R/O-CHOP14, steroïdafhankelijke AIHA. De eerste verschijnselen ontstaan dan veelal bij het staken of afbouwen van de corticosteroïden.
    • profylaxe tot een maand na afbouwen corticosteroiden/laatste R/O-CHOP14 .
    • bij behandeling met purine analoga* (fludarabine, cladribine (2-CDA), clofarabine en bendamustine) en monoclonale antistoffen als alemtuzumab en ATG (aplastische anemie). Deze middelen induceren een langdurige T cel depletie.
    • profylaxe tot minimaal 6 maanden na de laatste gift. (tot CD4 > 200)
  • Profylaxe: 
    • 1e keus: Cotrimoxazol 1dd 480 mg po (eventueel plus folinezuur 1 mg/dag ter preventie van beenmergsuppressie)
    • 2e keus: Pentamidine vernevelingen* (300 mg 1x per maand (door patiënt zelf mee te nemen via eigen apotheek, vooraf salbutamol 2.5 mg; thuivernevelingen via longverpleegkundige)
    • 3e keus: Atovaquon 1dd 1500 mg p.o. (innemen met vetrijk voedsel)

*Enkele opmerkingen:

  • Na behandeling met purine analoga bestaat een verhoogde kans op cotrimoxazol allergie;
  • Pentamidine vernevelingen geeft minder goede bescherming tegen PCP profylaxe dan cotrimoxazol en er zijn extra-pulmonale manifestaties van PCP beschreven bij patiënten die penatmidine vernevelingen gebruikten;
  • In het eerste jaar na allogene transplantatie dienen patiënten die geen cotrimoxazol kunnen krijgen alternatieve profylaxe tegen pneumococcen infecties te ontvangen: feniticilline 4 dd 250 mg po;
  • Gezien interferentie van zowel MTX als cotrimoxazol met het folinezuurmetabolisme. cotrimoxazol stoppen tenminste 3 dagen voor hoge dosis MTX.Om te voorkomen dat dit niet goed gaat, wordt bij voorkeur gekozen voor pentamidine ipv cotrimoxazol. Kies bij maintenance behandeling ALL met MTX ook voor pentamidine.

 
3.5 Tuberculose

  • Onder invloed van immunosuppressie en chemotherapie kan een latente tuberculose opvlammen. 
  • Bij patiënten die mogelijk met tuberculose in contact zijn geweest, wordt een Mantoux verricht. 
    • Bij BCG < 5 jaar geleden: X-thorax 
    • Bij BCG > 5 jaar geleden zonder recente positieve Mantoux ( > 10 mm): Mantoux 
  • Een Mantoux is positief bij een induratie van: 
    • > 5 mm bij HIV-seropositiviteit en bij gebruik immunosuppressiva; 
    • > 10 mm bij andere groepen. 
  • Bij adequate therapie in het verleden in principe geen profylaxe. 
  • Start profylaxe in overleg met consulent Infectieziekten of longziekten, zeker na BCG-vaccinatie. 
  • Bij negatieve Mantoux geen profylaxe, wel alert blijven. 

3.6 Worminfecties

  • Patiënten afkomstig uit tropische gebieden kunnen zonder dat zij dit zelf bemerken chronisch geïnfecteerd zijn met strongyloïdes. 
  • Bij immunosuppressieve- (bv behandeling met steroiden) of chemotherapeutische behandeling kan dan het ernstige ziektebeeld van hyperinfestatie ontstaan. 
  • Bij deze patiënten dient daarom voor therapie de feces hierop onderzocht te worden (Triple Feces Test en Baerman test) en zonodig een behandeling gegeven te worden. 

 
4. Verantwoordelijkheden
De verantwoordelijkheid voor infectieprofylaxe berust bij de behandelend arts en indien deze geen hematoloog is diens supervisor.
Het laboratorium voor microbiologie is verantwoordelijk voor de microbiologische monitoring.
 
5. Literatuur

  • Guidelines for Preventing Opportunistic Infections among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients van de Infectious Disease Society of America (IDSA) Clinical Infectious Diseases  2001;33:139-144
     

6. Benodigdheden
geen
 
7. Bijbehorende documenten

8. Bijlagen: 
geen

 

JHM-INF-020 versie 13
Geldig 5 juni 2019

Onder beheer van afdeling: 
Hematologen