Chemotherapie in de hematologie
Auteur: Bart Biemond
Specifieke aandachtspunten bij het voorschrijven van chemotherapie in de hematologische praktijk
Antracyclines (en antracycline-achtigen):
Antracyclines (doxorubicine, daunorubicine, adriamycine, epirubicine, idarubicine, amsacrine, mitoxantrone) behoren tot deze groep van cytostatica en kunnen de hartfunctie nadelig beïnvloeden. De cumulatieve dosis van deze middelen waarbij 5% kans is op klinisch significante cardiotoxiciteit is 550 mg/m2 maar pre-existent verminderde hartfunctie (cardiomyopathie obv van ischemie, amyloid stapeling of langdurige hypertensie) maakt het hart gevoeliger voor de toxische werking van antracyclines. Daarnaast heeft ook radiotherapie op het mediastinum (zoals frequent toegepast bij de behandeling van M. Hodgkin maar ook mammacarcinoom) een extra nadelig effect op de hartfunctie.
In principe hanteren we een maximale cumulatieve dosis van 450 mg/m2. De maximale dosis antracyclines voor iemand die eerder bloot is gesteld aan mediastinale radiotherapie bedraagt 350 mg/m2.
Zie www.bccancer.bc.ca/hpi/drugdatabase voor de omrekeningsfactor voor andere antracyclines dan doxorubicine.
Vuistregels:
- EF bepalen bij iedereen > 40 jr en/of cardiale risicofactoren
- Anamnese tav eerdere radiotherapie of chemotherapie goed uitvoeren
- Anamnese naar cardiovasculaire risicofactoren goed uitvragen
Bleomycine wordt gebruikt bij de behandeling van het Hodgkin lymfoom en kan ernstige longtoxiciteit veroorzaken ("bleo-long"; incidentie 2-4%).
Er zijn een aantal factoren dat geassocieerd is met een verhoogd risico op bleomycine-toxiciteit:
- de cumulatieve dosis bleomycine: maximaal 450 Units
- leeftijd > 70 jaar
- roken
- nierinsufficiëntie
- radiotherapie op de thorax
Mogelijk een verhoogde kans op bleomycine toxiciteit bij:
- zuurstoftoediening
- behandeling met G-CSF
Voorafgaand aan de behandeling dient bij iedere patiënt de longfunctie bepaald te worden met een diffusie capaciteit. Bij een afwijkende uitgangslongfunctie dient overlegd te worden met een longarts of bleomycine gecontraïndiceerd is. Alle patiënten met een bekende longziekte dan wel gestoorde longfunctie dienen met de longarts besproken te worden. Of een dergelijke patiënt bleomycine kan krijgen is een individuele afweging die in het behandelteam genomen wordt.
Voorafgaand aan iedere kuur dient anamnestisch toxiciteit van bleomycine (dyspnoe, hoesten) beoordeeld te worden. Bij aanwijzing voor bleomycine-toxiciteit dient het longfunctieonderzoek te worden herhaald voordat opnieuw bleomycine gegeven wordt.
Daarnaast geeft bleomycine bij 50% van de patiënten een koortsreactie. Om dit te voorkomen wordt voorafgaand aan de bleomycine 100 mg hydrocortison toegediend.
G-CSF: in de literatuur wordt gesuggereerd dat het toedienen van G-CSF een verhoogde kans geeft op het ontstaan van een bleo-long. Dit blijkt evenwel niet uit grote internationale Hodgkinstudies. Op grond hiervan is G-CSF niet gecontraïndiceerd maar dient toediening hiervan wel zorgvuldig overwogen te worden.
Vuistregels:
- Voor start bleomycine eerst longfunctie met diffusie capaciteit vaststellen
- Voor iedere gift anamnestisch longfunctie uitvragen (hoesten, dyspnoe)
Cisplatinum wordt toegepast in DHAP kuren bij de behandeling van recidief NHL of M.Hodgkin. Cisplatinum is zowel nefrotoxisch als ototoxisch en dient bij voorkeur niet gecombineerd te worden met andere nefrotoxische/ototoxische medicatie (gentamycine). Voor een nieuwe kuur met cisplatinum dient anamnestisch vastgesteld te worden of ototoxiciteit is opgetreden.
Vuistregels:
- Cisplatinum is nefro- en ototoxisch
- Niet combineren met andere nefro- en/of ototoxische medicatie
- Voor tweede kuur met cisplatinum ototoxiciteit uitsluiten (anamnestisch)
Clofarabine wordt op dit moment uitsluitend in trialverband toegepast bij de behandeling van ALL en AML. Belangrijk is te realiseren dat bij het gebruik van clofarabine alleen bestraalde bloedproducten hoeven te worden gegeven tot een half jaar na de laatste gift. Verder is PCP en herpes profylaxe geïndiceerd. Toediening van clofarabine mag niet samengaan met imatinib en/of valacyclovir.
Vuistregels:
- Bij clofarabine gebruik alleen bestraalde bloedproducten en PCP/herpes reactivatie profylaxe
- Clofarabine toediening niet combineren met imatinib of valacyclovir
Cyclofosfamide is een veel gebruikt cytostaticum in de hematologie. Van belang is te realiseren dat het sterk ematogeen is in hoge dosering en dat de dosering aangepast moet worden aan de nierfunctie. Bij doseringen >1000 mg/m2 dient bescherming tegen hemorragische cystitis in de therapie meegenomen te worden (mesna).
Vuistregels:
- Cyclofosfamide aanpassen aan nierfunctie
- Bij dosering boven de 1000 mg/m2 Mesna toevoegen ter preventie van hemorragische cystitis
- Bij ifosfamide altijd Mesna toevoegen
Cytarabine (Ara-C) wordt vooral gebruikt bij de behandeling van AML en ALL en kan in hoge doseringen forse toxiciteit veroorzaken van de huid en maagdarmstelsel. De huid toxiciteit kan met lokale steroïdzalf worden bestreden. Bij zeer forse huidtoxiciteit (blaarvorming) kunnen steroïden worden overwogen echter hiertegen moet het risico op invasieve mycosen worden afgezet. Een zeldzame maar potentieel fatale complicatie is pneumonitis wat overwogen moet worden bij patiënten die na cytarabine respiratoir insufficiënt worden. De behandeling hiervan is dexamethason. Een andere zeldzame complicatie bij hoge dosis cytarabine is cerebellaire toxiciteit zich kenmerkend door ataxie. Deze bijwerking kan worden voorkomen met vitamine B6 suppletie (hoeveel?) wat geadviseerd wordt bij doseringen > 1 gr/m2.
Vuistregels:
- Cytarabine kan forse huid en maagdarmtoxiciteit veroorzaken
- Alleen systemische steroïden bij blaarvorming of pneumonitis
- Vitamine B6 profylaxe wordt geadviseerd bij doses> 1 gr/m2
Melfalan is een oud cytostaticum dat voornamelijk bij de behandeling van multipel myeloom wordt gebruikt. Wij kennen het in een orale vorm bij de eerste lijnbehandeling van oudere (>65 jaar) multipel myeloom patiënten en een hoge dosis therapie als ablatieve therapie voor een autologe stamcel transplantatie. Belangrijk is te realiseren dat melfalan bij verminderde nierfunctie moet worden aangepast en dat hoge dosis melfalan sterk emetogeen is. Melfalan gebruik maakt het vrijwel onmogelijk later nog een perifere stamceloogsting te verrichten en dient niet gegeven te worden aan patiënten die nog voor stamceloogsting in aanmerking komen
Vuistregels:
- Melfalan altijd aanpassen bij nierfunctie stoornissen
- Geen melfalan aan patiënten die nog voor stamceloogsting in aanmerking komen
Methotrexaat is een antimetaboliet met sterke effecten op de hematopoetische capaciteit bij langdurig gebruik of hoge doseringen. In de hematologie wordt MTX veelal gebruikt bij de behandeling van ALL en patiënten met intracerebrale lokalisatie van een non Hodgkin lymfoom of bij de behandeling van het Burkitt lymfoom. Lage dosis MTX wordt gegeven intrathecaal als profylaxe en/of behandeling van CZS lokalisatie. Hoge dosis MTX wordt 24-36 uur na toediening gecoupeerd met folinezuur (rescuvolin). Hierbij dient het protocol (tijdstip van rescue) en de MTX spiegels tezamen met de nierfunctie nauwgezet vervolgd te worden om toxiciteit te voorkomen. Protonpomp remmer en cotrimoxazol mogen niet samen met MTX gegeven worden. Verder is van belang te realiseren dat MTX een andere farmacodynamiek heeft in derde ruimtes zoals pleuravocht en ascites. Patienten met pleuravocht of ascites mogen geen hoge dosis MTX krijgen of het pas krijgen als dit geheel is gedraineerd.
Vuistregels:
- MTX niet combineren met protonpomp remmers of cotrimoxazol
- Geen hoge dosis MTX bij pleuravocht en/of ascites (derde ruimte)
- Methotrexaatspiegels en folinezuur rescue nauwgezet afspreken
- Zowel MTX plasmaspiegels als nierfunctie dagelijks controleren bij hoge dosis MTX
Vincristine, en in mindere mate vinblastine, zijn neurotoxische chemotherapeutica. Vincristine mag nooit boven de 2 mg per keer voorgeschreven worden. Voor iedere gift vincristine moet altijd gevraagd worden naar neurotoxiciteit (doof gevoel of tintelingen in de vingers of tenen of obstipatie). Bij aanwijzingen voor toxiciteit dient de dosis aangepast te worden (halveren) of vincristine weggelaten te worden. Patiënten met pre-existente neuropathie (DM, amyloidosis) bij voorkeur geen vincristine geven of onder strenge controle van klachten.
Vuistregels:
- Vincristine nooit boven de 2 mg per keer doseren
- Altijd neurotoxiciteit uitvragen voor nieuwe gift vincristine
JHM-CIH-113 versie 2.
Geldig 31 oktober 2013