Jump to Navigation

Richtlijn ITP

Auteur: Sacha Zeerleder

Primaire imuun- gemedieerde trombopenie (ITP)

Inleiding
ITP is een verworven auto-immuunziekte waar B- en T-cellen trombocyten antigenen herkennen. Dit proces leidt uiteindelijk tot een afbraak van trombocyten in de milt en/of tot een afbraak/remming van megakaryocten in het beenmerg. De oorzaak is onduidelijk, in bepaalde situaties lijkt een relatie met infecties mogelijk (postviraal, associatie met H.pylori). Klinisch presenteren patiënten zich met een geïsoleerde trombopenie met/zonder bloedingsneiging. De incidentie is rond 1:100.000 en komt bij mannen en vrouwen evenredig voor (echter >30 jaar vaker bij vrouwen). Bij kinderen is de ziekte vaak zelflimiterend, bij volwassenen veelal chronisch (zie ook richtlijn ITP NvH).

Definitie
Geïsoleerde trombopenie bij verder normaal bloedbeeld

Primaire AITP: 

  • geen bijkomende ziekten

Secundaire ITP:    

  • autoimmuun ziekte (bv SLE)
  • Lymfoproliferatieve ziekte
  • HIV

Work-up
Anamnese:

  • bloedingscomplicaties in het verleden, co-morbiditeiten (CAVE: secundaire vormen), medicatie

Lichamelijk onderzoek: 

  • Type/ernst van de bloeding (CAVE: slijmvliesbloedingen!), lever- en milt grote, lymfklieren

Laboratoriumonderzoek:
Vereist: 

  • Volledig bloedbeeld (incl. leukocyten differentiatie), trombocytenmeting in citraat, beoordeling perifeer bloed uitstrijk (pseudotrombocytopenie, fragmentocyten), trombopoïetine, ABO/Rhesus bloedgroep, aPTT, PT
  • Uitgebreide chemie (incl. leverproeven), immuunglobuline spiegels (CAVE: uitsluiten IgA deficiëntie [gaat samen met een verhoogde frequentie van autoimmuunziekten]) virale serologie (HIV, HCV)
  • Zwangerschapstest
  • H. pylori test (ademtest of faecesantigeen)

Op indicatie:

  • Vitamines (foliumzuur, Vit.B12)
  • Aanvullende virale (CMV, EBV) en auto-immuun serologie (ANAs, anti ds AS etc)
  • HIT en APA onderzoek (combinatie trombopenie en trombose)
  • vWF/trombocyten aggregaties (bij een opvallende hemorragische diathese)
  • Autoantistoffen tegen trombocyten: vaak niet aantoonbaar! 
  • Beenmergonderzoek: bij typische presentatie niet geïndiceerd; bij ouderen en/of uitblijven respons op behandeling bij twijfel ( DD MDS) laagdrempelig beenmerg (incl. biopt en cytogenetica DD 5q min syndroom!)

Diagnose

  • Geïsoleerde trombopenie (bij normaal trombopoïetine) na uitsluiten andere oorzaak (hypersplenisme, MDS, perifere pseudotrombopenie, medicatie- geïnduceerde trombopenie, etc)

Behandeling
Oudere patiënten, patiënten met slijmvliesbloedingen of/en een concomitante infectie hebben een hoger risico op bloedingscomplicaties. Belangrijk is niet een trombocytengetal te behandelen! Er zijn amper gerandomiseerde studies beschikbaar. Behandelingsadviezen leunen voornamelijk op internationale/nationale richtlijnen (zie ook Richtlijn ITP NvH).

 
A) Behandeling bij eerste diagnose

Indicatie behandeling:

  • Trombocyten > 50 x 10e9/l: geen behandeling
  • Trombocyten 30-50 x 10e9/l: op indicatie (natte purpura, bijkomende risicofactoren voor bloeding)
  • Trombocyten < 30 x 10e9/l: wel behandelen

Response-criteria (volgens NvH richtlijn en Rdeghiero et al. Blood 2009)

  • Complete response (CR):  trombocyten >100 x 10e9/l en geen bloeding
  • Response (R):   trombocyten >90 x 10e9/l of minimaal verdubbeling tov van baseline (en geen bloeding)
  • No response (NR):  trombocyten < 30 x 10e9/l of minder dan verdubbeling tov baseline
     

Corticosteroïden:

Eerste keuze: Prednison (1 mg/kg/dag) tot CR (maximaal voor 3 weken), daarna verminderen dosering met 10 mg/week (tot 30 mg/dag), daarna 5mg/week reduceren (tot 15 mg) daarna 2.5mg/week

Tweede keuze: Dexamethason per os 40 mg dd 4 dagen, daarna prednisolon 20 mg per dd p.o. 3 weken, daarna afbouwen met 2,5 mg per week

Bijkomende behandelingen:

Bij ernstige bloedingsneiging: cyklokapron (Contra-indicatie: hematurie)

Bij levensbedreigende bloedingen:

  • Hoge doses intraveneus gammaglobuline (IVIG; Dosering: 1 g/kg gedurende 2 dagen of 0,4 gram/kg gedurende 5 dagen)
  • Trombocytentransfusie

B) Behandeling persisterende of chronische ITP

Bij uitblijven response na 3-12 maanden na start eerste lijnbehandeling (persisterende ITP) of 12 maanden na diagnose geen response of/en recidieven (chronische ITP): indicatie 2e lijnbehandeling (voorafgaand beenmergonderzoek verplicht!)

Splenectomie

Trombopoïetine - receptor agonisten: tweede keuze na splenectomie (of bij contra-indicatie splenectomie eerste keuze):

  • Responspercentage 80% en hoger
  • CAVE: mogelijk toename reticuline vezels (daarom voor start: beenmergpunctie), mogelijk verhoogd risico op trombo-embolische complicaties
  • Onderhoudsbehandeling (meestal recidief na staken behandeling, alleen enkele patiënten gerapporteerd die na staken in CR bleven)
  • Preparaten: romiplostin (sc, 1-10 ug/kg/week) ws eltrombopag ( 50-75 mg/dag)

Anti-CD20 behandeling (Rituximab)

  • Onvoldoende data mbt effectiviteit/safety om rituximab als 2e lijn behandeling aan te bevelen
  • Response in rond 60%, CR rond 40%; lang durende response (>5 jaar) in 15-20%
  • Standaard dosering 375mg/m2 1 keer/week over 4 weken
  • Respons te verwachten na 1-8 weken na start behandeling
  • Patiënten met een langdurige response: grote kans op respons bij een 2e behandeling met rituximab 
  • Aanwijzingen voor hogere responskans bij combinatie met dexamethason (als 1e lijn behandeling)
     

AITP in de zwangerschap
Bij bekende ITP of tijdens de zwangerschap nieuw gediagnosticeerde ITP is een goede communicatie tussen verloskunde, kinderarts (neonatoloog) en hematoloog een “sine qua non”!

Behandelingsindicatie: niet anders als buiten zwangerschap; voor partus streven naar Tc>50G/L

Differentiaaldiagnose: pre-eclampsie, HELLP, TTP-HUS syndroom

Behandeling

  • Corticosteroïden, bij geen respons of contra-indicatie voor corticosteroïden: IVIG
  • Bij trombocyten <20 x 10e9/l of <30 x10e9/l met bloedingsneiging: toevoegen IVIG (1g/kg gedurende 2 dagen, gevolgd van 1g/kg 1x/week)
  • Bij uitblijven response en bloeding: splenectomie overwegen
  • Geen standaard sectio caesarea

Consequenties voor pasgeborene: Significante kans op trombopenie!

  • Trombocytentelling direct na de geboorte, na 3-4 en 9-10 dagen
  • Bij  trombocyten < 20 x 10e9/l direct na de geboorte is er een indicatie voor beeldvormend onderzoek van de hersenen
  • Indicaties voor behandeling: trombocyten < 20 x 10e9/l en bloeding: IVIG en corticosteroïden
  • Trombocyten < 20 x 10e9/l zonder bloeding: alleen gammaglobulines
    Een ITP perse is geen contra-indicatie voor borstvoeding. Echter is het raadzaam bij een ITP onder behandeling  de indicatie voor borstvoeding in overleg met de behandelende gynaecoloog te stellen (afhankelijk van soort steroïden [dexamethason vs prednisolon] en de dosering).  

Referenties:

  • NvH ITP richtlijn 2012
  • Semple et al. The immunopathogenesis of immune thrombocytopenia: T cells still take center-stage. Curr Opin Hematol 2012
  • Ghanima et al. How I treat immune thrombocytopenia (ITP): the choice between splenectomy or a medical therapy as a second-line treatment. Blood 2012

JHM-AIP-105 versie 1
Geldig 7 mei 2013

Onder beheer van afdeling: 
Hematologen
Auteur: B.M.J.M. Odijk, versie: 1, 10-05-2015