Profylaxe Graft-versus-Host Disease (GvHD)

Auteur: Ellen Meijer
Autorisator: Erfan Nur

Immuunsuppresiva

		Streefspiegel
Ciclosporine	NMA/RIC: 1x oplaaddosis 7 mg/kg po d -3 , daarna > 2 dd 3.5 mg/kg po	Dalspiegel: 200-300 ng/ml
	MA: 3 mg/kg i.v. continu of 2 dd 1.5 mg/kg i.v.	Plateauspiegels streefwaarde bij continue toediening 530 ng/ml Dalspiegel bij 2 dd toediening 200-300 ng/ml
Tacrolimus	RIC: dosering oraal: 0.10 mg/kg verdeeld over 2 doses. Capsule innemen op lege maag: minstens een uur voor of 2-3 uur na de maaltijd.	Dalspiegel: 10-15 ng/ml
	MAC: dosering intraveneus: 0.02 mg/kg per 24 uur (continu infuus)	Plateauspiegel: 15-20 ng/ml
MMF	NMA/RIC: 3 dd 15 mg/kg po na + 5-10h Maximale dagdosis 3 dd 1000 mg iv of po
	MA: 3 dd 15 mg/kg iv na + 5-10h Maximale dagdosis 3 dd 1000 mg iv of po

 

Algemene informatie
 
    
Omzetting ciclosporine/tacrolimus van intraveneus naar oraal.

• Ciclosporine intraveneus naar oraal: de totale dagdosis per os gegeven is 2-3 x de totale dagdosis die intraveneus wordt gegeven. De totale dagdosis wordt door 2 giften verdeeld.
• Tacrolium intraveneus naar oraal: de totale dagdosis per os gegeven is 4-5  x de totale dagdosis die intraveneus wordt gegeven. De totale dagdosis wordt door 2 giften verdeeld.

Instrueer patiënt om bij  polibezoek de ciclosporine/tacrolimus pas in te nemen na bloedafname.

 

Aanvullende opmerkingen bij gebruik van de immuunsuppressiva:

1. Belangrijk is adequate spiegel op de dag vd alloSCT.
Te hoog is niet erg (mits geen toxiciteit), te laag wel.

2. Alternatieven voor ciclosporine/tacrolimus:

sirolimus:
Dosering (oraal): 6 mg oplaad gevolgd door 1 dd 2 mg.
Streef dalspiegel 10-15 ng/ml.
Bij langdurig gebruik controle lipiden.

3. Interactie met azolen

• Gezien individuele variatie bij interactie bij start ciclosporine/tacrolimus en reeds gebruik azol: geen dosiaanpassing maar varen op eerste spiegel.
• Indien azol gestart wordt tijdens ciclosporine gebruik: halveer dosis ciclosporine bij start voriconazol, verminder dosis ciclosporine met 1/3 bij start posaconazol. Fluconazol geeft minder (en bij een dosis van 50 mg nauwelijks) interactie, vaar hierbij op ciclosporinespiegels.
• Bij start voriconazol danwel posaconazol tijdens gebruik van tacrolimus treedt eveneens interactie op, met zeer grote interindividuele variatie. Verminder bij beide azolen de dosis tacrolimus met 2/3 (dus tot 1/3) en vaar op tacrolimuspiegels. Bij lage dosis fluconazol tacrolimusdosis niet op voorhand aanpassen, vaar op bloedspiegels. 
• Azolen en sirolimus zijn niet (meer) gecontraindiceerd; echter de sirolimus spiegel kan met een factor 15 stijgen. Pas sirolimusdosis aan en vaar op bloedspiegels.

GvHD profylaxe en recidief ziekte
Zie ook Hoofdstuk Donor lymfocyteninfusie.
Bij recidief: stop MMF direct. Bouw ciclosporine af in 2 weken

 

GVHD preventie in verschillende behandelprotocollen

Conventionele immuunsuppresie

Bij patienten zonder GVHD

• MMF
• Na alloSCT met HLA identieke sibling donor: stop MMF op dag +28
• Na alloSCT met HLA identieke MUD donor: bouw de MMF af vanaf dag +28 in 4-6 weken
• Ciclosporine
• Ongeacht type donor; bouw de ciclosporine af vanaf dag -84 met 10% per week

Bij patienten met actieve GVHD

• Bij lokale therapie
• Na alloSCT met HLA identieke sibling donor: stop MMF zodra de lokale therapie gestaakt kan worden, maar niet voor dag +28; start ciclosporine afbouw zodra de MFF gestaakt is, maar niet voor dag +84 en bouw af met 10% per week.
• Na alloSCT met HLA identieke MUD donor: start MMF afbouw zodra de lokale therapie gestaakt kan worden, maar niet voor dag +28 en bouw af in 4-6 weken; start ciclosporine afbouw zodra de MFF gestaakt is, maar niet voor dag +84 en bouw af met 10% per week.

Bij systemische therapie in de vorm van hoge dosis prednison (2dd 1 mg/kg)

• stop de MMF; start ciclosporine afbouw 4-6 weken nadat de prednison gestaakt is, maar niet voor dag +84 en bouw af met 10% per week.

 

 HLA-identieke donor, als gebruik gemaakt wordt van posttransplantatie cyclofosfamide (PTCy)

• Cyclofosfamide 50 mg/kg dag +3 en +4
• Ciclosporine start dag +5 tot +70

Haplo-identieke donor, als gebruik gemaakt wordt van posttransplantatie cyclofosfamide (PTCy)

• Cyclofosfamide 50 mg/kg dag +3 en +4
• MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag +5 tot +35
• Tacrolimus start dag +5 tot +180:

H134 protocol, myelofibrose

• MMF 2 dd 1000 mg start dag 0 tot +28.
• Ciclosporine start dag -3, start afbouw vanaf dag +100, stop rond dag +180

H129 protocol, plasmacelleukemie

• MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag 0, start afbouw vanaf dag +40, stop rond dag +96
• Ciclosporine start dag -3, start afbouw vanaf dag +80, stop rond dag +180

Flamsa

• MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag 0 tot dag +50
• Ciclosporine start dag -3, start afbouw vanaf dag +60, stop rond dag +90

 

Referenties
-

Bijbehorende documenten
-

Bijlage
-

Wijziging t.o.v. vorige versie

• Er is veel verwijderd
• Tacrolimus toegevoegd
• Dal- en plateauspiegels geharmoniseerd
• omzetting ciclosporine/tacrolium van intravenues naar oraal toegevoegdl
• Conventionel immuunsuppresie toegevoegd.

 

MATCH-PGH-010 versie 5
Geldig 26 maart 2020