Jump to Navigation

Graft-versusus-Host Disease bijlagen

Auteur: Ellen Meijer
Autorisator: Sacha Zeerleder

  1. Tabel 1: Signs and symptoms of cGVHD
  2. Tabel 2: Organ scoring of cGVHD 
  3. Acute GvHD response definitions
  4. Voedingsschema bij Graft-versus-Hostziekte van het maagdarmkanaal
  5. Bereidingsvoorschriften

Symptomatologie en scoren van cGVHD

Tabel 1: Signs and symptoms of cGVHD

Organ or Site Diagnostic (Sufficient to Establish the Diagnosis of Chronic GVHD) Distinctive (Seen in Chronic GVHD, but Insufficient Alone to Establish a Diagnosis of Chronic GVHD) Other Features* Common
(Seen with Both Acute and Chronic GVHD)
Skin Poikiloderma
Lichen planus-like features
Sclerotic features
Morphea-like features
Lichen sclerosus-like features 
Depigmentation Sweat impairment
Keratosis pilaris Hypopigmentation Hyperpigmentation
Erythema Maculopapular rash
Nails   Dystrophy Longitudinal ridging, splitting, or brittle features Onycholysis Pterygium unguis Nail loss (usually symmetric; affects most nails)     
Scalp and body hair   New onset of scarring or nonscarring scalp alopecia (after recovery from chemoradiotherapy) Scaling, papulosquamous lesions  Thinning scalp hair, typically patchy, coarse, or dull (not explained by endocrine or other causes)
Premature gray hair 
Mouth Lichen-type features Hyperkeratotic plaques Restriction of mouth opening from sclerosis Xerostomia Mucocele
Mucosal atrophy Pseudomembranes Ulcers
  Gingivitis Mucositis Erythema
Eyes   New onset dry, gritty, or painful eyes#
Cicatricial conjunctivitis Keratoconjunctivitis sicca#
Confluent areas of punctate keratopathy 
Periorbital hyperpigmentation Blepharitis (erythema of the eyelids with edema) 
Genitalia  Lichen planus-like features Vaginal scarring or stenosis   Erosions
GI tract Esophageal web Strictures or stenosis in the upper to mid third of the esophagus    Exocrine pancreatic insufficiency  Anorexia
Vomiting Diarrhea
Weight loss Failure to thrive (infants and children)
Liver        Total bilirubin, alkaline phosphatase >2 × ULN, 
ALT or AST >2 × ULN
Lung  Bronchiolitis obliterans diagnosed with lung biopsy  Bronchiolitis obliterans diagnosed with PFTs and radiology#   BOOP
Muscles, fascia, joints Fasciitis
Joint stiffness or contractures secondary to sclerosis
Myositis or polymyositis# Edema
Muscle cramps
Arthralgia or arthritis
Hematopoietic and immune     Thrombocytopenia Eosinophilia Lymphopenia
Hypo- or hypergammaglobulinemia Autoantibodies (AIHA and ITP)
Other      Pericardial or pleural effusions
Peripheral neuropathy Nephrotic syndrome Myasthenia gravis Cardiac conduction abnormality or cardiomyopathy 

*Can be acknowledged as part of the chronic GVHD symptomatology if the diagnosis is confirmed.
#Diagnosis of chronic GVHD requires biopsy or radiology confirmation (or Schirmer test for eyes).


Tabel 2: Organ scoring of cGVHD 



and fully active


(ECOG 0; KPS or
LPS 100%) 

fully ambulatory,
restricted only in
physically strenuous activity
(ECOG 1, KPS or LPS 80-90%) 
capable of selfcare,
>50% of waking hours out of bed
(ECOG 2, KPS or LPS 60-70%)
limited self-care,
>50% of waking
hours in bed

(ECOG 3-4,
KPS or LPS <60%)

Clinical features:
Lichen planus-like
lesions or ichthyosis
Keratosis pilaris
Sclerotic features
Hair involvement
Nail involvement
No Symptoms  <18% BSA with
disease signs but
NO sclerotic
19-50% BSA
OR involvement
with superficial
sclerotic features
“not hidebound”
(able to pinch) 
>50% BSA
deep sclerotic
features “hidebound”
(unable to pinch) OR
impaired mobility,
ulceration or severe
MOUTH No symptoms  Mild symptoms
with disease signs
but not limiting oral
intake significantly 
symptoms with
disease signs with
partial limitation of oral intake
Severe symptoms
with disease signs on examination
with major imitation of oral intake
Mean tear test (mm):
< 5
Not done
 No symptoms Mild dry eye
symptoms not
affecting ADL
(requiring eyedrops
< 3 x per day)
asymptomatic signs
of keratoconjunctivitis
Moderate dry
eye symptoms
partially affecting
ADL (requiring
drops > 3 x per day
or punctal plugs),
WITHOUT vision
Severe dry eye
affecting ADL
(special eyeware to
relieve pain)
unable to work
because of ocular
OR loss
of vision caused by
 GI TRACT  No symptoms  Symptoms such
as dysphagia,
anorexia, nausea,
vomiting, bdominal
pain or diarrhea
without significant
weight loss (<5%)
associated with
mild to moderate
weight loss (5-
associated with
significant weight
loss >15%, requires
supplement for most calorie needs OR
esophageal dilation
LIVER Normal LFT  Elevated Bilirubin, AP, AST or ALT <2 x ULN  Bilirubin >3 mg/dl (> 50 µmol/L) or Bilirubin,
enzymes 2-5 x ULN 
Bilirubin or
enzymes > 5 x ULN
LUNGS† No symptoms

FEV1 > 80% OR

Mild symptoms
(shortness of breath
after climbing one
flight of steps)

FEV1 60-79% OR LFS 3-5

(shortness of breath after walking on flat ground)

FEV1 40-59% OR LFS 6-9

Severe symptoms
(shortness of breath
at rest; requiring 02)


FEV1 <39% OR
LFS 10-12

No symptoms  Mild tightness of
arms or legs, normal
or mild decreased
range of motion
(ROM) AND not
affecting ADL 
Tightness of
arms or legs OR
joint contractures,
erythema thought
due to fasciitis,
moderate decrease
ROM AND mild to
moderate limitation
of ADL
WITH significant
decrease of ROM
AND significant
limitation of ADL
(unable to tie shoes,
button shirts, dress
self etc.)
GENITAL TRACT No symptoms  Symptomatic with
mild signs on exam
AND no effect on
coitus and minimal
discomfort with
gynecologic exam 
with moderate
signs on exam AND with mild
dyspareunia or
discomfort with
gynecologic exam 
WITH advanced
signs (stricture, labial
agglutination or
severe ulceration)
AND severe pain
with coitus or
inability to insert
vaginal speculum

 Other indicators, clinical manifestations or complications related to chronic GVHD
(check all that apply and assign a score to its severity (0-3) based on its functional impact where applicable (none – 0, mild -1, moderate -2, severe -3)

Esophageal stricture or web___
Ascites (serositis)___
Myasthenia Gravis___
Platelets <100,000/μl ___
Pericardial Effusion___
Nephrotic syndrome___
Cardiac conduction defects___
Progressive onset___ 
Pleural Effusion(s)___
Peripheral Neuropathy___
Eosinophilia > 500μl___
Coronary artery involvement___

 †Pulmonary scoring should be performed using both the symptom and pulmonary function testing (PFT) scale whenever possible. When discrepancy exists between pulmonary symptom or PFT scores the higher value should be used for final scoring. Scoring using the Lung Function Score (LFS) is preferred, but if DLCO is not available, grading using FEV1 should be used. The LFS is a global assessment of lung function after the diagnosis of bronchiolitis obliterans has already been established. The percent predicted FEV1 and DLCO (adjusted for hematocrit but not alveolar volume) should be converted to a numeric score as follows: >80% = 1; 70-79% = 2; 60-69% = 3; 50-59% = 4; 40-49% = 5; <40% = 6. The LFS = FEV1 score + DLCO score, with a possible range of 2-12.

Acute GvHD response definitions

  • Complete response:
    The return of acute GvHD to grade O
  • Partial response:
    Improvement of at least 1 organ, with no worsening in other organs
  • Mixed response:
    Improvement of at least 1 organ, with worsening in at least 1 other organ
  • Stable disease:
    No significant change in any organ system
  • Progressive disease:
    Progression in at least 1 organ system without improvement in any other organs.


Voedingsschema bij Graft-versus-Hostziekte van het maagdarmkanaal

Fase Klachten Dieet Tekenen intolerantie
Darmrust Darmkrampen
Grote hoeveelheid waterige diarree
Verlaagd albumine
Zeer korte passagetijd
Verminderde peristaltiek
Misselijkheid en braken
Oraal: NPO

PV: volgens energie- en eiwitbehoefte 

Introductie orale (vloeibare) voeding

Minimale krampen
Diarree < 500ml/24 uur
Passagetijd min. 1,5 uur
Niet-frequent misselijkheid en braken 

Oraal: starten met 60 ml iedere 2-3 uur (enkele dagen)
iso-osmotisch, laag-residu, lactosebeperkt

PV: volgens energie- en eiwitbehoefte 

Toename ontlasting volume of diarree

Meer misselijkheid
Meer krampen

Introductie vast voedsel Minimale/geen krampen
Gevormde/vaste ontlasting
Oraal: introductie vast voedsel, iedere 3-4 uur:
lactosearm, weinig vezels, weinig vet (20-40 g), niet-zuur, geen irriterende* voedingsmiddelen
PV: volgens energie- en eiwitbehoefte
Zie boven
Uitbreiding dieet  Minimale/geen krampen
Gevormde/vaste ontlasting
minimaal lactose, weinig vezels, niet-zuur, geen irriterende voedingsmiddelen, bij vetmalabsorptie: laag vet

PV: benodigde aanvulling 

Zie boven
Hervatten normaal dieet Geen krampen
Normale ontlasting
Normale passagetijd
Normaal albumine
Oraal: uitbreiden naar normaal dieet; per dag 1 nieuw product introduceren: zure producten alleen in combinatie met de maaltijd toevoegen, lactose, vezels. Volgorde afhankelijk van eigen voorkeur en tolerantie

Indien geen vetdiarree: vetconsumptie voorzichtig uitbreiden

PV: stop zodra orale intake toereikend is

Zie boven

 NPO: niets per os, PV: parenterale voeding
*irriterende voedingsmiddelen: zie onderstaand lijstje
Bron: FHCRC/SCCA guidelines long-term follow-up after HSCT http://www.fhcrc.org/science/clinical/ltfu/physician/physician.pdf

Irriterende producten:

  • Rauwe groenten en fruit
  • Gekruide producten
  • Vette dingen, zoals worst, gefrituurde producten
  • Peulvruchten
  • Citrusfruit (-sap)
  • Gedroogde vruchten (rozijnen, tutti frutti, enz.)
  • Tomatensoep
  • Gebonden soepen, gekruide soepen, soep met uit/bonen/bacon/chili/erwten

Introductie orale voeding

1: Vloeibaar
Starten met 1 kopje:

  • Thee (niet te sterk)
  • Appelsap (aangelengd met water)
  • Cranberrysap (aangelengd met water)
  • Bouillon

2: Vast:

  • Wit brood, beschuit, rijstcrackers, 
  • Rijst, pasta, 1 lepel
  • Rice crispies / gepofte rijst
  • Fruit: ½ banaan, perzik of peer uit blik, geen rauw, vers fruit of andere fruitsoorten uit blik! 
  • Gekookte wortelen of sperziebonen
  • Tonijn (kleine hoeveelheid)
  • Gekookt ei
  • Magere ham
  • Gestoomde vis
  • Kip, kalkoen
  • Aardappelen zonder schil

Aandachtspunten bij GVHD van het maagdarmkanaal

  • Controleer micronutriënten status (Zn, vitamine A, E, B1, B6, B12, foliumzuur, 25 OH D3); suppleer zonodig vitamines en mineralen
  • Overweeg consult diëtist voor vaststellen energie- en voedingsstoffenbehoefte e/o aanvullende diagnostiek
    • rustmetabolisme meten via indirecte calorimetrie 
    • ontlastingsonderzoek kan meer inzicht in absorptieproblematiek geven; bomcalorimetrie via UMCG: 3 dagen ontlasting sparen en orale intake bijhouden.
    • g vet en stikstof in 24 u ontlasting, via klinische chemie VUmc
    • evt. nuchter citrulline of citrulline belastingstest 
    • evt. Omegaven studie (pilot studie met intraveneuze visolie suppletie bij chronische GVHD-TD)
  • Overweeg inschakelen van nurse practitioner met aandachtsgebied GVHD voor het scoren van overige GVHD manifestaties, begeleiding en continuïteit.
  • Afhankelijk van de GVH activiteit/klachtenpatroon: parenterale of enterale bijvoeding geven. Zodra de acute fase voorbij is en een soort chronische fase ontstaat blijven veel patiënten ondervoed en voor enige tijd afhankelijk van kunstmatige voeding.


R/  dexamethason mondspoeling 0,11 mg/ml (voorschrift voor 1000 ml).

1. dexamethasoni natrii phosphas 0.00 H20 Ph.Eur.     143,0  mg
2. natrii metabisulfis 0.00 H20 Ph.Ned.8                       50,0   mg
3. natrii edetas 2.00 H20 Ph.Eur.                                500,0   mg
4. sorbitolum 70 per centum cristallisabile Ph.Eur.         333,0  ml
5. essence frambozen huisnorm                                     1,0     ml
6. solutio methylparabeni conc FNA huisnorm                   6,70    ml
7. aqua ad injectabilia Ph.Eur.                                    ad1000  ml  

Da flacon voor mondspoeling

S/ 6 dd 10 cc, 5 minuten spoelen en uitspugen.
(Maximale bewaartermijn: 6 maanden)

R/  Protopic  0.1% of 0.03%            24 g
 Hypromellose 4000 mpa.s  6 g
S/  mondzalf, tube 30 g, No:…..
Gebruik: 3 dd appliceren, met vinger (wang, tandvlees, tongrand, lippen), nadien ½ uur niet drinken of eten.

Hierbij machtigingsverzoek indienen voor ziektekostenverzekering.



Bijbehorende documenten


Wijziging t.o.v. vorige versie

MATCH-GVB-013 versie 1
Geldig juni 2013

Onder beheer van afdeling: