Acute Graft-versus-Host Disease (GvHD)
Auteur: Sacha Zeerleder
Autorisator: Ellen Meijer, Juleon Coenen
Definities
NIH criteria (Filipovich BBMT 2005):
Optreden na SCT/DLI | Kenmerken van aGVHD | Diagnostische/ karakteristieke (distinctive) kenmerken van cGVHD |
|
Acuut * klassiek * persisterend, recidiverend, late-onset |
<100 dagen >100 dagen |
Ja Ja |
Nee Nee |
Chronisch * klassiek * overlap |
geen limiet geen limiet |
Nee Ja |
Ja Ja |
Classificatie acute GvHD
(Glucksberg/Przepiorka criteria BMT 1995):
Stadium | Huid | Lever | Maagdarmkanaal |
0 | Geen rash | Bilirubine < 33μmol/l | < 500 cc diarrhee/dag |
1 | Maculopapulaire rash < 25%lich. opp | Bilirubine < 50μmol/l | 500-1000 cc diarrhee/dag of persisterende nausea zonder diarree* |
2 | Maculopapulaire rash 25-50% lich. opp | bilirubine 50-102μmol/l | 1000-1500 cc diarrhee/dag |
3 | Maculopapulaire rash > 50% lich. opp | bilirubine 102-255μmol/l | > 1500-2000 cc diarrhee/dag |
4 | Gegeneraliseerde erytrodermie +bullae | bilirubine > 255μmol/l | > 2000 cc diarrhee/ dag of heftige buikpijn met of zonder ileus. |
* met histologisch bewijs voor GVHD in maag/duodenum
Graad | |
I | Huid: stadium 1-2 en lever: stadium 0 en darm: stadium 0 |
II | Huid: stadium 3 of lever: stadium 1 of darm: stadium 1 |
III | Lever: stadium 2-3 of darm: stadium: 2-4 |
IV | Huid of lever: stadium 4 |
Diagnostiek van acute GvHD
- huidafwijkingen: huidbiopt
- diarree:
- faeceskweken:
- bacterieel: banaal en Clostridium
- viraal
- endoscopie:
- minimaal sigmoidoscopie, bij twijfel over diagnose coloscopie met seriële biopten (rectum, sigmoid, colon transversum, colon ascendens, ileum) voor PA
- 24 uurs volume faeces meten
- nausea/vomitus:
- endoscopie:
- gastroduodenoscopie met biopten (maag, duodenum) voor PA en microbiologie (CMV, PCR)
- bij geïsoleerde onverklaarde leverenzym-/bilirubinestijging: overweeg leverbiopt (na controle stolling)
Behandeling acute GVHD
Graad I |
NB: in geval van graad I acute GVHD met meerdere risicofactoren (>= 3), dan valt pre-emptieve behandeling als graad II met prednison 1 mg/kg/dag te overwegen, waarbij de volgende risicofactoren in aanmerking worden genomen (SORT level C):
|
Graad IIa |
Is stadium 1 van de darm i.c.m. lever stadium 0 en huid stadium 0-2
|
Graad IIb |
Is huid stadium 3 of lever stadium 1 i.c.m. darm stadium 0-1
|
Graad III-IV |
Eerstelijnstherapie buiten studieverband:
Algemene adviezen bij graad II-IV
Afbouwschema prednison voor acute GvHD: Eerstelijnstherapie in studieverband: |
Steroid refractaire GVHD |
Er kan op grond van de literatuur geen sluitende definitie gegeven worden van steroïd-refractoriteit. Buiten studieverband houden wij aan: Indien progressie na 7 dagen prednisonbehandeling of < PR na 14 dagen behandeling of geen CR na 28 dagen. Indien geen lopende studie of geen inclusie mogelijk dan gelden ruxolitinib, MSC, of ATG als Zodra gestart wordt met 2delijnsbehandeling wordt geadviseerd de prednison af te bouwen cf het schema zoals ook in de eerstelijn gebruikt wordt. In studieverband:
Experimenteel:
|
Profylactische maatregelen
- CMV / EBV monitoring volgens bijbehorende documenten; zie CMV monitoring, EBV monitoring.
- Schimmelprofylaxe
- VUMC: Start schimmelprofylaxe in elk geval bij hoge dosis prednison > 1 mg/kg. Indien toxiciteit optreedt, bepaalt het individuele risicoprofiel (eerdere invasieve Aspergillose, duur expositie aan prednison) de noodzaak voor continueren. Bij patiënten met een hoog risicoprofiel wordt geadviseerd schimmelprofylaxe zo mogelijk te continueren gedurende de gehele periode van prednisongebruik. Als er geen voriconazol of posoconazol wordt gebruikt, geef dan wel profylaxe voor orale candidiasis te weten fluconazol 1 dd 50 mg
- AMC: posaconazol wordt niet als primaire profylaxe, maar alleen als secundaire profylaxe gegeven. Geef bij patiënten die niet eerder pulmonale aspergillose hebben doorgemaakt, alleen profylaxe voor orale candidiasis, te weten fluconazol 1 dd 50 mg. I.p.v. continu fluconazolgebruik kan patient ook geïnstrueerd worden deze behandeling ‘on demand’ te gebruiken bij klachten van orale candidiasis.
- Dosereringen: posaconazol 1 dd 300 mg (tabletten) p.o.
Bij twijfel over adequate resorptie spiegels bepalen na minimaal 5 dagen gebruik (cave verlaagde spiegels bij gebruik protonpompremmer).
Zn overgaan op voriconazol 2 dd 200 mg of posaconazol 1 dd 300 mg intraveneus - Microbiële profylaxe:
- VUmc: bij intestinale GvHD: profylaxe middels levofloxacin 1 dd 500 mg oraal; bij niet-intestinale GvHD geen antibiotische profylaxe (dus wel antifungale)
- AMC: ciproxin alleen bij darmbetrokkenheid en neutropenie
- protonpompremmer
- alendroninezuur 1 x per week 70 mg p.o.
- calciumzout/vitamine D3 1 dd 500 mg/800 I.E. p.o.
- Denk bij langdurige GVHD van de darm aan regelmatige controle van elektrolyten incl bicarbonaat en albumine en blijf alert op eventuele andere oorzaken van diarree (bijv. CMV colitis) dus verricht bij uitblijven respons opnieuw darmonderzoek
Referenties
-
Bijbehorende documenten
- EBV monitoring (MATCH-EBV-006)
- CMV monitoring (MATCH-CMV-005)
Bijlage
- Responscriteria GVH & voedingsschema (MATCH-GVB-013)
Wijziging t.o.v. vorige versie
Classificatie Acute GVHD:
- stadium 0 toegevoegd,
- stadium 3 en 4 aangepast: > 1500cc diarrhee/dag is > 1500-2000 cc diarrhee/dag
- stadium 4: heftige buikpijn met of zonder ileus, naar, . >2000 cc diarrhee/ dag of heftige buikpijn met of zonder ileus.
Behandeling acute GVHD
- graad 1: toegevoegd NB: in geval van graad I acute GVHD met meerdere risicofactoren (>= 3), dan valt pre-emptieve behandeling als graad II met prednison 1 mg/kg/dag te overwegen, waarbij de volgende risicofactoren in aanmerking worden genomen (SORT level C):
- Graad II, IIB toegevoegd
- Graad III: algemene adviezen bij graad II-IV toegevoegd.
- Tweedelijn en derdelijns in studieverband verwijdert.
- Onderdeel Steroid refractaire GVHD toegevoegd
Schimmelprofylaxe aangepast bij VUmc
Microbiele profylaxe toegevoegd
MATCH-AGH-011 versie 2
Geldig 1 juni 2017