Jump to Navigation

Pulmonale afwijkingen, niet infectieus, na allogene SCT

Auteur: M. Hazenberg, R. P. van Steenwijk

Beleid ten aanzien van uitgang en vervolg longfunctie bij allogene SCT

  • Bij alle patiënten die een allogene SCT zullen krijgen, wordt tevoren spirometrie, statische longvolumes (bodybox) en diffusie bepaald (pm N2 wash-out).
    Deze uitgangswaarden, die o.a. door voorafgaande chemotherapie verlaagd kunnen zijn, hebben grote waarde indien later complicaties optreden.

 

  • Elke 4 maanden worden FEV1, FEV1/VCmax en RV/TLC (dus wel bodybox maar geen standaard diffusie) vervolgd tot 1 jaar post allogene SCT. 
    Bij significante verslechtering (gebruik als leidraad > 5% verandering/jaar van FEV1 en/of symptomatologie) dient een HR CT-thorax verricht te worden (vraag ook naar airtrapping) en overleg met de longarts plaats te vinden. Houd er rekening mee dat restrictieve thoraxwandziekten (sclerodermie) de uitslagen van het longfunctieonderzoek beïnvloeden. Voor hulp bij interpretatie overleg met één van de longartsen met specifieke expertise op dit gebied: R. van Steenwijk (65872) en C. Majoor (58450).

Indien behandeling ingesteld wordt, dient goed onderling afgestemd te worden wie de regie voert over het vaststellen van het effect van de behandeling, de frequentie van longfunctieonderzoek en het afbouwen van behandeling. Voor de meeste patiënten zal gelden dat zij nog onder intensieve controle zijn van de hematoloog,  die dan het meest aangewezen is om de behandeling aan te sturen, in overleg met de longarts met wie ook de diagnose gesteld is.

Niet-infectieuze pulmonale complicaties na allogene SCT

Incidentie:
Na myeloablatieve SCT: ongeveer 10-15%, na niet-myeloablatieve SCT (RIST): 5-10%.
Sommige complicaties (IPS, DAH) treden met name op na myeloablatieve SCT, omdat de conditionering (chemotherapie/radiotherapie) hier een belangrijke rol in speelt.

Onderstaande tabel toont dat het voorkomen van niet-infectieuze complicaties afhankelijk is van de fase na SCT.

Definities


De meest frequente ziektebeelden zijn bronchiolitis obliterans (BO/BOS), cryptogene organiserende pneumonie (COP) en idiopathische pneumonie syndroom (IPS).
Deze beelden zijn sterk geassocieerd met het optreden van chronische graft-versus-host ziekte (GvHD), BOS en COP afzonderlijke ziektebeelden met een verschillende prognose.
De diagnostiek bij verdenking op BO/COP/IPS bestaat in 1e instantie uit een HRCT-thorax met expiratie en longfunctie-onderzoek (spirometrie, bodybox). Bij verdenking COP of IPS dient zo mogelijk bronchoscopie met transbronchiale biopten verricht te worden.

 

  FEV1/FVC Consolidaties Koorts
BOS sterk verlaagd Nee Nee
COP verlaagd Ja Ja

 

BOS: bronchiolitis obliterans syndroom

  • incidentie 5-10%
  • begin 3-24 maanden post SCT
  • kliniek: “kleine luchtwegziekte” d.w.z obstructief longlijden,geen koorts 
  • HRCT-thorax: geen pulmonale infiltraten, wel hyperinflatie en air trapping 
  • definitie BOS (Consensus Project on cGvHD 2005): 
    • FEV1 < 75%, FEV1/VCmax < 0.7
    • of bij bekende uitgangswaarden: afname van FEV1 > 5% per jaar
    • plus airtrapping: RV > 120% of bijpassende afwijkingen op CT-thorax of bij PA constrictieve bronchiolitis
    • als geen PA: tenminste 1 teken van cGvHD in ander orgaan
    • geen gelijktijdige pulmonale infectie
  • “defining” symptom voor chronische GvHD: oftewel: als je BOS hebt, heb je per definitie chronische GvHD
  • behandeling
    • gericht op stabilisatie longfunctie
    • prednison 1 mg/kg/dag ged 4-6 wk, waarna taper (mede op geleide longfunctie)
    • zn aanvullende immuunsuppressie (cyclosporine, Cellcept of azathioprine; evidence ontbreekt)
    • azithromycine 1 dd 250 mg (of 3x per wk 250 mg)
    • inhalatiecorticosteroid, bij voorkeur een kleine-druppelaerosol (Qvar® 2 dd 200 ug, Alvesco® 2 dd 160 ug)
  • overweeg zn als aanvullende behandeling
    • montelukast 1 dd 10 mg (beperkte toxiciteit, mn buikpijn)  
    • imatinib 1 dd 100 mg, zn na 1 maand verhogen tot 200 mg, maximale dosis 400 mg
  • minimale doel van de behandeling: stabilisatie uiteruitgang tot longfunctie

 

COP: cryptogene organiserende pneumonie

  • incidentie <5%
  • begin 2-12 maanden post SCT
  • kliniek: koorts, hoesten, dyspnoe 
  • beeldvorming: vlekkige pulmonale consolidaties, ground glass aspect 
  • typische histologie 
  • vaak maar niet altijd gepaard met GvHD
  • behandeling:
    • prednison 1 mg/kg/dag ged 4-6 wk, waarna taper 
    • zn aanvullende immuunsuppressie (cyclosporine, Cellcept of azathioprine; evidence ontbreekt)
  • prognose: slechter dan bij idiopathische BOOP; 57% herstel, 21% stabiel, 22% progressie (n=49, Freundenberger et al Blood 2003)

 
IPS: idiopathisch pneumonie syndroom

definitie:

  • uitgebreide alveolaire schade:
    • multilobaire infiltraten op X-thorax of CT-thorax
    • tekenen van pneumonie: hoesten, dyspneu
    • abnormale longfysiologie: nieuwe restrictieve longfunctiestoornis of A-a O2 gradiënt 
  • afwezigheid infectie
    • BAL negatief voor bacteriën of geen reactie op antibiotica
    • BAL negatief voor andere pathogene microorganismen
    • zm transbronchiaal longbiopt
    • idealiter 2e negatieve microbiële uitslag 

 

  • incidentie: 10% (wrs. lager na RIST), med 6-8 wk post SCT. Zelden ook ‘late onset’ 
  • etiologie: directe toxische effecten van conditionering, occulte pulmonale infecties, release inflammatoire cytokines 
  • behandeling: prednison 1-2 mg/kg/d ged 4-6 wk (korter bij snelle volledige respons), waarna taper op geleide kliniek
  • prognose: mortaliteit 60-70%, >90% indien beademing

 

DAH: diffuse alveolaire bloeding

  • meestal < 30 dagen na allogene SCT, tot 100 dagen
  • incidentie < 5%
  • kliniek: respiratoire insufficiëntie, vaak koorts, zelden hemoptoe 
  • beeldvorming: diffuse pulmonale infiltraten 
  • behandeling: optimaliseren stolling
    • trombocyten > 50 x 10*9/L houden
    • cyklokapron
    • bij ernstige bloedingen overwegen recombinant FVIIa  
  • voor hoge dosis methylprednisolon is geen plaats (1 studie, geen effect)
  • prognose: mortaliteit 50-60%, negatief beïnvloed door bijkomende infektie

 

Bijbehorende documenten: geen

Bijlage: geen

 

Literatuur

 

  • Afessa,BOS and other late-onset non-infectious Pulmonary Complications after HSCT,BMT 2001;28:425
  • Patriarca,Incidence, outcome, and risk factors of late-onset noninfectious pulmonary complications after unrelated donor stem cell transplantation.BMT 2004;33:751
  • Khalid,Azithromycin in BOS after BMT,Eur Resp J 2005; 5:490
  • Filipovic,NIH Consensus on cGvHD (incl BOS), BBMT 2005;11:945
  • Chien,Pulmonary Function Testing prior to HSCT,BMT 2005; 35 :429
  • Majhail,Improvement of Pulmonary Function with Imatinib in BOS after HSCT,BBMT 2006;12:1038
  • Couriel,Ancillary Therapy and Supportive care for cGvHD, BBMT 2006;12:375.
  • Yoshihara,BOS, BOOP and other late-onset non-infectious Pulmonary Complications after HSCT,BBMT 2007;13:749
  • Bergeron,Combined inhaled Steroids and Bronchodilatators in BOS after HSCT, BMT 2007;39:547
  • Bashoura,Inhaled Corticosteroids stabilize BOS after HSCT,BMT 2008;41:63
  • Ueda,Outcome and Treatment of late-onset Pulmonary Complications after HSCT,BMT 2010;45:1719
  • Lam,Azithromycin in BOS after HSCT,BMT 2011;46:1515
  • Hildebrandt,Consensus on clinical practise on chronic pulmonary cGvHD,BMT 2011;46;1283
  • Martin,What we know and mostly do not know about BOS,BMT 2012;47:1
  • Sengsayadeth,Preventive and Novel therapies for BOS after HSCT,BBMT 2012 Epub ahead of print

JHM-ENP-099 versie 4
Geldig 30-11-2017



Onder beheer van afdeling: 
Hematologen
Auteur: B.M.J.M. Odijk, versie: 4, 29-11-2017