Jump to Navigation

Lymfomen: algemeen

Deze website is nadrukkelijk niet bedoeld als leerboek. Voor achtergrond informatie over lymfomen wordt verwezen naar het Nederlands Leerboek Hematologie, de colleges over de moleculaire pathologie, de kliniek, diagnostiek en therapie van non-Hodgkin lymfomen en ASH/EHA educationals. WHO boek sterk aanbevolen1

Landelijke richtlijnen over diagnostiek en behandeling van lymfomen zijn ook te vinden op de HOVON website (http://www.hovon.nl/)

Diagnostiek
De classificatie van vrijwel alle lymfomen berust op beoordeling van de histologie, immunofenotypering en zonodig moleculaire/genetische diagnostiek in samenhang met de klinische aspecten. Een volledig overzicht van alle entiteiten is te vinden in de WHO classificatie van 20081 .

Voor de classificatie van een lymfoom is een weefsel biopt absoluut noodzakelijk.

Uitzondering: lichaamsvloeistoffen met lokalisatie van lymfoblastair lymfoom, Burkitt lymfoom en Primaire Effusie Lymfomen, maar uitsluitend indien ook immuuntypering (flowcytometrie) en moleculaire/cytogenetisch diagnostiek (FISH/PCR) worden verricht. Alleen cytologisch onderzoek is voor de primaire classificatie onvoldoende
Laboratoriumonderzoek: Volledig bloedbeeld en differentiatie, chemie, waaronder LDH en M-proteïne-onderzoek. Immunofenotypering bloed uitsluitend bij leukemisch bloedbeeld. Op indicatie serologisch onderzoek naar EBV, CMV, HTLV1, HIV, hepatitis B en C en HHV8.

Stagering

  • CT scan hals, thorax en abdomen 
  • FDG-PET scan (tegenwoordig meestal gecombineerde PET-CT scan): (zie ook richtlijnen PET-CT).NB: diagnostische CT moet met contrast worden verricht!
    Beenmerg biopt + aspiraat
  • Lumbaalpunctie: bij lokalisaties grenzend aan het spinaal kanaal, testis lokalisaties, en bij Burkitt lymfoom/ Lymfoblastair lymfoom

Indicaties 18F-FDG PET-CT

 
Buiten studieverband

Bij stagering en na einde behandeling (minimaal 3-4 weken na de laatste chemokuur; minimaal 8 weken na de laatste radiotherapie).

  • M.Hodgkin
  • Alle agressieve vormen van NHL
    • Grootcellig B cel lymfoom,
    • Mantelcellymfoom,
    • Burkitt lymfoom,
    • Lymfoblastair lymfoom (n.b. lymfoblastair lymfoom alleen i.g.v. afwijkingen buiten het beenmerg, bv mediastinaal);
    • T-cel lymfoom
  • Folliculair lymfoom: alleen bij stagering, en alleen indien stadium I-beperkt / stadium II non-bulky (als de consequentie zou zijn: in opzet curatieve IF-RT)

Indien er op de end-of-treatment PET-CT nog afwijkingen zijn, dient altijd gestreefd te worden naar histologische bevestiging van eventuele FDG-positieve afwijkingen.

Buiten studieverband is er geen rol voor mid-treatment PET!

Rol PET-CT bij verdenking recidief/progressie (alleen bij agressief lymfoom!) 

  • Bepalen meest optimale biopsieplaats bij eerder inconclusief biopt
  • Bij patiënt met sterke verdenking recidief (bv B-symptomen) en negatieve conventionele workup 
  • Opnieuw stageren bewezen recidief
  • NB altijd streven naar histologie/cytologie van FDG-positieve afwijkingen

Rol PET-CT bij verdenking transformatie van indolent lymfoom

  • Voor bepalen biopsieplaats (NB: hier volstaat meestal een low dose CT!)

In studieverband 

Alle PET-CT’s in studieverband worden via trialbureau aangevraagd 
Interim-PET: vooralsnog alleen in studieverband!!!

Stagering volgens de Ann Arbor classificatie

Ann Arbor stadium  
I aandoening van 1 lymfklier
I E begrensde aandoening van 1 extralymfatisch orgaan of gebied
II aandoening van 2 of meer lymfklierstations aan dezelfde zijde van het diafragma
II E van 2 of meer lymfklierstations en een begrensde aandoening van een extralymfatisch orgaan of gebied aan dezelfde zijde van het diafragma
III aandoening van lymfklierstations aan beide zijden van het diafragma
III E III + een begrensde aandoening van een extralymfatisch orgaan
III S III + lokalisatie in de milt
III ES III + een extralymfatisch orgaan en miltlokalisatie
IV diffuse/gedissemineerde aandoening van 1 of meerdere extralymfatische organen of gebieden met of zonder aandoening van lymfklieren

Noot

1. Voor de bepaling van het aantal aangedane lymfklierstations tellen de volgende als 1 station:

  • Alle klieren aan dezelfde kant van de hals, met als mogelijke substations de
    supra-claviculaire, cervicale, sub-mandibulaire, occipitale, pre-auriculaire and de post-auriculaire klieren.
  • De het axillaire station, inclusief de infraclaviculaire klieren..
  • Het mediastinum, inclusief de sub-carinale and pericardiale klieren.

2. De longhilus wordt als apart station beschouwd. Bij betrokkenheid van zowel mediastinum als hilus is derhalve sprake van stadium II.
3. Hilusklieren worden per lichaamshelft apart gerekend. Indien zowel rechts als links zijn aangedaan is er sprake van stadium II.

B symptomen
Koorts, nachtzweten en/of onverklaard gewichtsverlies van 10% in de voorafgaande 6 maanden. Bij afwezigheid van deze symptomen wordt bij het stadium de toevoegsel A gebruikt. Bij aanwezigheid het toevoegsel B.

Respons evaluatie
Bij lymfomen dient de respons middels lichamelijk onderzoek en beeldvorming  te worden geëvalueerd na 3-4 behandelcycli (“mid-treatment”) en aan het eind van de behandeling. Evaluatie geschiedt volgens de revised International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin's Lymphoma (de zgn. Cheson criteria 2).

De toegevoegde waarde van de PET scan  bij de mid-treatment evaluatie is nog onduidelijk (zie ook richtlijnen PET-CT). Buiten studieverband dus alleen CT scan hals, thorax , abdomen (ook indien deze gebieden niet allemaal waren aangedaan bij diagnose! Patroon van relapse/progressie bij bijv. DLBCL namelijk nogal onvoorspelbaar).

PET-CT alleen aan het eind van de behandeling (3-4 weken na de laatste kuur). Cave fout-positieve PET tgv rebound thymushyperplasie, ontsteking, bruin vet, recente G-CSF toediening (verhoogde beenmerguptake) en na radiotherapie. Optimaal 6-8 weken na laatste bestraling.

CR vereist dat alle klieren die initieel een grootste transversale diameter hadden van > 1.5 cm kleiner zijn geworden dan 1.5 cm. Initieel kleinere klieren moeten een grootse diameter < 1 cm hebben.

Een beenmergbiopt hoeft alleen herhaald te worden indien initieel afwijkend of indien het bloedbeeld daar aanleiding toe geeft. Voor CR moet ook immunohistochemie negatief zijn. Een kleine (< 2%) clonale B celpopulatie aantoonbaar met flowcytometrie is (vooralsnog) compatibel met diagnose CR (betekenis tav PFS/OS namelijk nog onduidelijk).

Bij recidief na initiële CR: noteren datum recidief, lokalisatie, histologie/cytologie verricht ter bevestiging?

Respons criteria lymfomen

Soort Response ALO Grootte
klieren (CT)
Grootte
Kliermassa’s
Beenmerg
CR normaal normaal normaal normaal
PR normaal normaal normaal positief
  normaal ≥ 50% afname ≥ 50% afname irrrelevant
  lever/milt vergroot ≥ 50% afname ≥ 50% afname irrelevant
 Relapse/progressie Toename grootte
lever/milt
Nieuwe lokalisaties
Nieuw
≥ 50% toename
Nieuw
≥ 50% toename
Opnieuw
positief

 Literatuur

  1. WHO classification of Tumours: Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues; Pathology and Genetics, Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Theile J, Vardiman JW. WHO IARC Press 2008
  2. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME et al. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. J Clin Oncol 2007;25:579-586.

Bijbehorende documenten

  • Geen

Bijlage

  • Geen

JHM-PET-100 versie 2
Geldig 12 september 2014

Onder beheer van afdeling: 
Hematologen