Jump to Navigation

Profylaxe Graft-versus-Host Disease (GvHD)

Auteur: Ellen Meijer
Autorisator: Erfan Nur

    streefspiegel
Ciclosporine NMA: 1x oplaaddosis 7 mg/kg po d -3 > 2 dd 3.5 mg/kg po dalspiegel:
200-400 ng/ml (AMC)
200-300 ng/ml (VUmc)
  MA: 3 mg/kg i.v. continu of 2 dd 1.5 mg/kg i.v. vanaf d-3

Spiegels bij continue toediening
500-800 ng/ml (AMC)
315-650 ng/ml (VUmc)
Dalspiegel bij 2 dd toediening
200-400 ng/ml (AMC)
200-300 ng/ml (VUmc)

 MMF NMA: 3 dd 15 mg/kg po na + 5-10h
Maximale dagdosis 3 dd 1000 mg iv of po 
 
  MA: 3 dd 15 mg/kg iv na + 5-10h
Maximale dagdosis 3 dd 1000 mg iv of po 
 

 
    
Ciclosporine
Non-myeloablatieve conditionering:
Ciclosporine 2 dd 3.5 mg/kg p.o. met éénmalige oplaaddosis 7 mg/kg va d -3.
Indien geen doorgemaakte GvHD: va d+120 met 10% per week afbouwen tot nul (bv met 2 x daags 25 mg per week verlagen).
Na doorgemaakte GvHD: continueren tot dag +180 en daarna afbouwen met 10% per week tot nul.

Myeloablatieve conditionering:
Ciclosporine 3 mg/kg i.v. of 2 dd 1.5 mg/kg vanaf dag -3 continu.
Tijdens TBI infuus stilzetten met heparineslot, na terugkomst zelfde dosis herstarten, zonder extra dosis.

Kort voor ontslag zodra orale intake weer mogelijk is, ciclosporine omzetten in oraal schema; de totale dagdosis p.o. gegeven is 2-3x de totale dagdosis die i.v. werd gegeven. De totale dagdosis wordt over 2 giften verdeeld.
Afbouwen conform bovenstaande richtlijn non-myeloablatieve conditionering.

Bij moeite met het slikken van tabletten:
Neoral® drank, 100 mg/ml, flesje 50 ml.
Verdunnen met melk, vla of vruchtensap (geen grapefruit!) in een glas, niet in plastic. Glas naspoelen met melk of vruchtensap en dat ook opdrinken.

Instrueer patiënt om bij  polibezoek de ciclosporine pas in te nemen na bloedafname.

Ciclosporinespiegels
Bij non-myeloablatieve conditionering:
Start spiegel-bepaling bij voorkeur op dag -1. Vervolgens 1 x pw tot 3 mnd post transplantatie. Daarna bij elk polikliniek bezoek tot aan start tapering.
Streef naar dalspiegel tussen

  • 200-400 ng/ml (immunoassay; AMC)   
  • 200-300 ng/ml (massaspectometrie; VUmc)

Bij myeloablatieve conditionering:
Start spiegel-bepaling bij voorkeur op dag -1. Vervolgens 2 x pw. Na ontslag 1 x per week tot 3 mnd post transplantatie. Daarna bij elk polikliniek bezoek tot aan start tapering. 

Let op:
Bij afname tijdens continue infusie infuus niet stilzetten.
Streefspiegel bij continue toediening:

  • 500-800 ng/ml (immunoassay; AMC) 
  • 315-650 ng/ml (massaspectometrie; VUmc)

Streef (dal) spiegel bij 2 dd toediening

  • 200-400 ng/ml (immunoassay; AMC) 
  • 200-300 ng/ml (massaspectometrie; VUmc)

Mycofenolaat mofetil (MMF)
Non-myeloablatieve conditionering:
mycofenolaat mofetil 3 dd 15 mg/kg p.o. (max 3 dd 1000 mg/dag)
vanaf 5-10 uur na eerste stamcelinfusie
tot d+84 indien geen GvHD of behandeling daarvoor meer

Myeloablatieve conditionering:
mycofenolaat mofetil 3 dd 15 mg/kg i.v. (max 3 dd 1000 mg/dag)
vanaf 5-10 uur na eerste stamcelinfusie
Kort voor ontslag zodra orale intake weer mogelijk: over op orale schema zoals hierboven beschreven.

Aanvullende opmerkingen bij gebruik van de immuunsuppressiva en alternatieven voor ciclosporine:

1. Belangrijk is adequate spiegel op de dag vd alloSCT.
Te hoog is niet erg (mits geen toxiciteit), te laag wel.

2. Alternatieven en conversie ciclosporine:
tacrolimus:
Dosering oraal: 0,10 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses.
Capsules innemen op lege maag: minstens een uur vóór òf 2-3 uur ná de maaltijd.
Dosering i.v.: 0,02 mg/kg per 24 uur (continu infuus).
Er is weinig ervaring met langdurige (> 2 weken) iv toediening.
Streef dalspiegel 10-15 ng/ml voor zowel continue i.v. als p.o. toediening.

sirolimus:
Dosering (oraal): 6 mg oplaad gevolgd door 1 dd 2 mg.
Streef dalspiegel 10-15 ng/ml.
Bij langdurig gebruik controle lipiden.

NB: in geval van TMA ciclosporine niet omzetten in tacrolimus of sirolimus.

Indien conversie noodzakelijk is

  • van ciclosporine naar tacrolimus of sirolimus: wacht 12–24 uur na staken ciclosporine tot start tacrolimus of sirolimus, waarbij de bloedspiegel van ciclosporine vervolgd moet blijven (bv vanwege interactie met azolen)
  • tacrolimus i.v. naar oraal: de totale dagdosis p.o. gegeven is 4-5x de totale dagdosis die i.v. werd gegeven. De totale dagdosis wordt over 2 giften verdeeld.
  • ciclosporine i.v. naar oraal: de totale dagdosis p.o. gegeven is 2-3x de totale dagdosis die i.v. werd gegeven. De totale dagdosis wordt over 2 giften verdeeld.

3. Interactie met azolen

  • Gezien individuele variatie bij interactie bij start ciclosporine en reeds gebruik azol: geen dosiaanpassing maar varen op eerste spiegel ciclosporine.
  • Indien azol gestart wordt tijdens ciclosporine gebruik: halveer dosis ciclosporine bij start voriconazol, verminder dosis ciclosporine met 1/3 bij start posaconazol. Fluconazol geeft minder (en bij een dosis van 50 mg nauwelijks) interactie, vaar hierbij op ciclosporinespiegels.
  • Bij start voriconazol danwel posaconazol tijdens gebruik van tacrolimus treedt eveneens interactie op, met zeer grote interindividuele variatie. Verminder bij beide azolen de dosis tacrolimus met 2/3 (dus tot 1/3) en vaar op tacrolimuspiegels. Bij lage dosis fluconazol tacrolimusdosis niet op voorhand aanpassen, vaar op bloedspiegels. 
  • Azolen en sirolimus zijn niet (meer) gecontraindiceerd; echter de sirolimus spiegel kan met een factor 15 stijgen. Pas sirolimusdosis aan en vaar op bloedspiegels.

GvHD profylaxe en recidief ziekte
Zie ook Hoofdstuk Donor lymfocyteninfusie.
Bij recidief: stop MMF direct. Bouw ciclosporine af in 2 weken

 

GVHD preventie in verschillende behandelprotocollen
 
HLA-identieke donor, als gebruik gemaakt wordt van posttransplantatie cyclofosfamide (PTCy)

  • Cyclofosfamide 50 mg/kg dag +3 en +4
  • Ciclosporine start dag +5 tot +70

Haplo-identieke donor, als gebruik gemaakt wordt van posttransplantatie cyclofosfamide (PTCy)

  • Cyclofosfamide 50 mg/kg dag +3 en +4
  • MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag +5 tot +35
  • Tacrolimus start dag +5 tot +180:
    • dosering oraal: 0,10 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses. Capsules innemen op lege maag: minstens een uur vóór òf 2 – 3 uur ná de maaltijd
    • dosering intraveneus: 0,02 mg/kg per 24 uur (continu infuus)
    • streef dalspiegel 10 – 15 ng/ml voor toediening per os; bij continue intraveneuze toediening wordt gestreefd naar ‘plateauspiegels’ gelijk aan 1,4 x de streefdalspiegel (15-20 ng/ml)

H134 protocol, myelofibrose

 

  • MMF 2 dd 1000 mg start dag 0 tot +28.
  • Ciclosporine start dag -3, start afbouw vanaf dag +100, stop rond dag +180

H129 protocol, plasmacelleukemie

  • MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag 0, start afbouw vanaf dag +40, stop rond dag +96
  • Ciclosporine start dag -3, start afbouw vanaf dag +80, stop rond dag +180

Flamsa

  • MMF 3 dd 15 mg/kg (max 3 dd 1000 mg) start dag 0 tot dag +50
  • Ciclosporine start dag -3, start afbouw vanaf dag +60, stop rond dag +90

 

Referenties
-

Bijbehorende documenten
-

Bijlage
-

Wijziging t.o.v. vorige versie

Toegevoegd hoofdstuk: GVHD preventie in verschillende behandelprotocollen

sirolimus:
Streef dalspiegel 10-15 ng/ml. (ipv 4-20 ng/ml)

 

MATCH-PGH-010 versie 4
Geldig 4 juni 2018

Onder beheer van afdeling: 
Hematologen