Jump to Navigation

EBV monitoring; post-transplantatie lymfoproliferatieve ziekte (PTLD)

Auteur: Ellen Meijer
Autorisator: Sacha Zeerleder, Juleon Coenen

 

Van een EBV-reactivatie is sprake als d.m.v. PCR virus DNA in het bloed wordt aangetoond.  Door het geven van preëmptieve therapie kan de ontwikkeling tot PTLD meestal worden voorkomen.

Van PTLD is sprake als er, naast de aanwezigheid van EBV-DNA in het bloed (met behulp van immunohistochemie of flowcytometrie) een monoclonale B-celpopulatie wordt aangetoond in een lymfklier, in het perifere bloed of in het beenmerg. PTLD kan gepaard gaan met een mononucleosis-achtig beeld al dan niet in combinatie met lymfadenopathie, extranodale massa’s (tractus digestivus of pulmonaal) of B-symptomen. In het meest extreme geval presenteert het zich als  een fulminant beeld met gedissemineerde ziekte en diffuse orgaaninfiltratie.

 

EBV-monitoring (dmv PCR op CMV DNA)

Indicatie voor monitoring bij EBV positieve patiënt en/of donor
Na conditionering met ATG of bij andere vormen van T-cel depletie, na haploidentieke donor SCT en na cord blood SCT.
Monitoring is dus niet nodig bij een MUD SCT zonder T-cel depletie en wordt ook niet geadviseerd bij gebruik van posttransplantatie cyclofosfamide als GVHD preventie bij HLA identieke donor transplantaties.

Monitoring (dmv PCR op EBV-DNA)

  • Eenmaal per week tot dag +90.
    Daarna bij ieder polibezoek tot immunosuppressiva zijn afgebouwd. 
  • Na ATG of andere vorm van T-cel depletie. na haploidentieke donor SCT en na cord blood SCT  wordt minimaal tot dag +180 gemonitored, vanaf dag +90 bij elke policontrole
  • Na eerdere reactivatie: tot minimaal 2 maanden na laatste episode. 
  • Na DLI: niet routinematig monitoren; alleen bij behandeling met prednisolon.
  • Bij persisterende GvHD/immuunsuppressie wordt maximaal tot dag +360 gemonitored, vanaf dag +90 alleen bij elke policontrole. Na dag +360 alleen continueren indien eerder recidiverende reactivaties, anders stoppen.

Diagnostiek

Bij een symptomatische EBV-reactivatie (denk aan B symptomen, lymfadenopathie) aanvullend onderzoek naar een PTLD inzetten:

  • Flowcytometrie van perifeer bloed: monoclonale B-cellen?
  • Flowcytometrie van beenmerg: monoclonale B-cellen?
  • Beenmerg cytologie en histologie: lymfoomlokalisatie?
  • CT-scan van hals-thorax-abdomen: pathologische lymfomen?
  • Consult KNO: beoordeling tonsillen
    Bij lymfadenopathie of vergrote tonsillen wordt zo mogelijk een biopt genomen.

Behandeling EBV-reactivatie

Pre-emptief
Na alloSCT met ATG in de conditionering of bij gebruik van een andere vorm van T-cel depletie of na cord blood SCT wordt pre-emptieve therapie gestart volgens onderstaand beleid:

  • EBV load <103: PCR vervolgen 1x week tot 2x negatief. Daarna vervolgen als beschreven in ‘monitoring’
  • EBV load 103 – 10 4: PCR herhalen na 1 week →
    • EBV load <103: vervolg 1x per week tot 2x negatief.
      Daarna vervolgen als beschreven in ‘monitoring’.
    • EBV load ≥103: start therapie
  • EBV load ≥ 104: start therapie

Pre-emptieve therapie:
1) Indien mogelijk worden immunosuppressiva afgebouwd of gestaakt.
2) Rituximab 375 mg/m2 eenmalig i.v.
Te herhalen als de EBV-PCR na 72 uur niet gehalveerd is.

Monitoring respons:
Meet de EBV PCR 72 uur na de rituximab toediening en monitor nadien volgens bovenstaand schema

Behandeling PTLD

Rituximab 375 mg/m2  i.v.
Te herhalen als de EBV-PCR na 72 uur niet gehalveerd is.
Stop immunosuppressiva tenzij dat om zeer urgente redenen niet mogelijk is.

Monitoring respons:
Meet de EBV PCR 72 uur na de rituximab toediening en monitor nadien volgens bovenstaand schema.
Bij onvoldoende resultaat van rituximab en staken immuunsuppressiva  kan een donor lymfocyten infusie overwogen worden:

  • verwante alloSCT: 1x106 CD3+/kg
  • MUD alloSCT: 1x105 CD3+/kg
    Bij onvoldoende respons of onvermogen een DLI te geven: overweeg chemotherapie in de vorm van CHOP.

 

Referenties
-

Bijbehorende documenten
-

Bijlage
-

Wijziging t.o.v. vorige versie

Indicatie voor monitoring bij EBV positieve patiënt en/of donor
toegevoegd:

  • ....na haploidentieke donor SCT 
  • ....en wordt ook niet geadviseerd bij gebruik van posttransplantatie cyclofosfamide als GVHD preventie bij HLA identieke donor transplantaties.

Monitoring (d.m.v. PCR op EBV-DNA)
Toegevoegd:

  • ....na haploidentieke donor SCT en na cord blood SCT

Verwijderd:

  • Na cord blood SCT wordt minimaal tot dag +360 gemonitored,
    vanaf dag +90 bij elke policontrole.
  • Indien > 1 jaar na alloSCT hoge dosis (> 20 mg/d) prednisolon gestart wordt: monitor de eerste 3 maanden na start prednisolon bij elke policontrole. Daarna alleen continueren indien eerder recidiverende reactivaties, anders stoppen.

 

MATCH-EBV-006 versie 2
Geldig 6 juni 2017

Onder beheer van afdeling: 
Hematologen