Jump to Navigation

Monitoring, profylaxe en behandeling van CMV-reactivatie

Auteur: Ellen Meijer, Caroline Rutten


CMV-monitoring
(dmv PCR op CMV DNA)

Bij seronegatieve patiënt en donor:
Monitoren niet noodzakelijk, tenzij klinische verdenking op CMV infectie

Bij seropositieve patiënt en/of donor:

  • Eenmaal per week tot dag +100. Daarna bij ieder polibezoek tot immuunsuppressiva zijn afgebouwd. 
  • Na ATG, post-transplantatie cyclofosfamide (PTCy) of andere vorm van lymfocyten depletie, en na cord blood SCT wordt minimaal tot dag +180 gemonitord, vanaf dag +100 bij elke policontrole.
  • Bij persisterende GvHD / immuunsuppressie wordt maximaal tot dag +360 gemonitord, vanaf dag +100 alleen bij elke policontrole.  Ook bij gebruik van hoge doseringen corticosteroïden (2 dd 1 mg/kg) wordt 1 maal per week gemonitord. 
  • Na eerdere reactivatie: tot minimaal 2 maanden na laatste episode.
  • Na DLI: niet routinematig monitoren; alleen bij behandeling met prednison.

Indicatie profylaxe Letermovir (alleen bij CMV-positieve patient):

  • Primaire profylaxe bij transplantatie met een CMV-negatieve donor na in vivo lymfocyten depletie (PTCy, Alemtuzumab, ATG)
  • Bij opname ivm graad III-IV gastro-intestinale GVHD waarvoor steroiden
  • Secundaire profylaxe na 2e reactivatie < 100 dagen na alloSCT

Dosering Letermovir: 480 mg/dag ; 240 mg/dag in geval van ciclosporine gebruik
Duur: minimaal 100 dagen. In principe door t/m afbouw immuunsuppressie.
PM ivm mogelijke resistentie ontwikkeling dient monitoring volgens protocol door te gaan.

Behandeling CMV-reactivatie

Indicatie voor start behandeling:
> 1000 = 103 CMV copieën per ml (EDTA plasma)

Behandeling:

  • Verminder indien mogelijk de immuunsuppressie
  • Start valganciclovir 2 dd 900 mg per os
  • Stop valaciclovir
  • Bij onmogelijkheid tot orale inname of verminderde enterale resorptie bijv. door GvHD van de darm: ganciclovir 2 dd 5 mg/kg i.v

Monitoring tijdens behandeling: 

  • PCR 1 keer per week

Duur behandeling:

  • Minimaal 14 dagen of langer tot de PCR < 103 
  • Indien de PCR < 14 dagen negatief wordt: op dat moment stoppen met behandeling
     

Behandeling van CMV-ziekte

Ganciclovir 2 dd 5 mg/kg iv;
Na 2 weken (afhankelijk van kliniek evt eerder) switch naar valganciclovir 2 dd 900 mg oraal.

Duur behandeling:

Minimaal 2 weken, eventueel te continueren op geleide van PCR (in bloed) en kliniek, in overleg met virologen.


Therapiefalen


Definitie van therapiefalen:

  • Indien de PCR na 14 dagen behandelen niet minimaal 1 log gedaald is
  • Indien de PCR na 7 dagen met 1 log of meer gestegen is

Actie:

  • Bepaal bloedspiegels valganciclovir (dalspiegel met streefwaarde 0.2-1.0 mg/L)
  • Verricht resistentiebepaling
  • Bij aanwijzingen voor verminderde enterale resorptie of twijfel aan therapietrouw/adequate inname ganciclovir i.v. geven in plaats van valgancivlovir p.o.
  • Verminder indien mogelijk de immuunsuppressie verder


Alternatieve therapieën in volgorde van keuze

Preemptief:
Indien er een contra-indicatie is voor (val)ganciclovir als eerstelijnstherapie:
Foscarnet 2 dd 60 mg/kg (indien goede nierfunctie).
Voor elke  foscarnetinfusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl.
Tevens dagelijks controle creatinine, Na, K, Ca, Mg, fosfaat

Bij therapiefalen onder (val)ganciclovir (in overleg met virologen!):

  • Foscarnet 2 dd 90 mg/kg (indien goede nierfunctie) 
    Voor elke foscarnet-infusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl. Tevens dagelijks controle creatinine, Na, K, Ca, Mg, fosfaat.
  • Cidovofir 5 mg/kg per dosis i.v. in 1 uur. Eerste 2 doses geven met een week interval, daarna elke 14 dagen.
    Voor elke cidovofir-infusie prehydreren met 1 1/2L NaCl 0.9% in 1 1/2h, daarna nog eens 500 ml NaCl 0.9% gelijktijdig met de cidofovir-infusie in laten inlopen.
    Voor en na elke cidovofir toediening tevens probenecid voorschrijven: 2 gram p.o. 3 uur voor en 1 gram p.o. 2 uur voor en 8 uur na cidofovir toediening.
  • Bij proteïnurie of stijgen van het creatinine dosering aanpassen (3 mg/kg) en bij progressie cidofovir staken
  • Combinatie behandeling met ganciclovir iv / valganciclovir oraal + foscarnet.

 

CMV ziekte:

  • Foscarnet 2 dd 90 mg/kg i.v. (indien goede nierfunctie)
    Voor elke foscarnet-infusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl. Tevens dagelijks controle creatinine, Na, K, Ca, Mg, fosfaat.

 

Dosisaanpassing bij nierfunctiestoornissen

  • Conform lokale antibiotica formularium

 

Bijbehorende documenten

    Bijlagen

       

      MATCH-CMV-005 versie 3
      Geldig 28-02-2020

       

      Onder beheer van afdeling: 
      Hematologen