Jump to Navigation

Monitoring, profylaxe en behandeling van CMV-reactivatie

Auteur: Ellen Meijer
Autorisator: Sacha Zeerleder, Juleon Coenen

CMV-monitoring (dmv PCR op CMV DNA)

Bij seronegatieve patiënt en donor
Monitoren niet noodzakelijk,  tenzij klinische verdenking op CMV infectie

Bij seropositieve patiënt en/of donor:

  • Eenmaal per week tot dag +90. Daarna bij ieder polibezoek tot immuunsuppressiva zijn afgebouwd. Bij persisterende GvHD / immuunsuppressie wordt maximaal tot dag +360 gemonitored, vanaf dag +90 alleen bij elke policontrole.  Ook bij gebruik van hoge doseringen corticosteroïden (2 dd 1 mg/kg) wordt slechts 1 maal per week gemonitord.  Indien posttransplantatie cyclofosfamide als GvHD preventie wordt toegepast bij HLA identieke donor transplantaties, wordt ditzelfde beleid uitgevoerd.
  • Na ATG of andere vorm van T-cel depletie, na haploidentieke donor SCT en na cord blood SCT wordt minimaal tot dag +180 gemonitored, vanaf dag +90 bij elke policontrole.
  • Na eerdere reactivatie: tot minimaal 2 maanden na laatste episode.
  • Na DLI: niet routinematig monitoren; alleen bij behandeling met prednison.

 

 

Behandeling CMV-reactivatie

Indicatie voor start behandeling: 
> 1000 = 103 CMV copieën per ml (EDTA plasma)

Behandeling:

  • Verminder indien mogelijk de immuunsuppressie
  • Start valganciclovir 2 dd 900 mg per os
  • Stop valaciclovir
  • Bij onmogelijkheid tot orale inname of verminderde enterale resorptie bijv. door GvHD van de darm: ganciclovir 2 dd 5 mg/kg i.v

Monitoring tijdens behandeling:

  • PCR 1 keer per week

Duur behandeling:

  • Minimaal 14 dagen of langer tot de PCR < 103 
  • Indien de PCR < 14 dagen negatief wordt: op dat moment stoppen met behandeling
     

Behandeling van CMV-ziekte

Ganciclovir 2 dd 5 mg/kg iv;
Na 2 weken (afhankelijk van kliniek evt eerder) switch naar valganciclovir 2 dd 900 mg oraal.

Duur behandeling:
Minimaal 2 weken, eventueel te continueren op geleide van PCR (in bloed) en kliniek, in overleg met virologen.

Therapiefalen

Definitie van therapiefalen:

  • Indien de PCR na 14 dagen behandelen niet minimaal 1 log gedaald is
  • Indien de PCR na 7 dagen met 1 log of meer gestegen is

Actie:

  • Bepaal bloedspiegels (dalspiegel met streefwaarde 0.2-1.0 mg/L)
  • Verricht resistentiebepaling 
  • Bij aanwijzingen voor verminderde enterale resorptie of twijfel aan therapietrouw/adequate inname ganciclovir i.v. geven in plaats van valgancivlovir p.o.
  • Verminder indien mogelijk de immuunsuppressie verder

Alternatieve therapieën in volgorde van keuze

Preemptief:
Indien er een contra-indicatie is voor (val)ganciclovir als eerstelijnstherapie:
Foscarnet 2 dd 60 mg/kg (indien goede nierfunctie).
Voor elke  foscarnetinfusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl.
Tevens dagelijks controle creatinine, Na, K, Ca++, Mg.

Bij therapiefalen onder (val)ganciclovir (in overleg met virologen!):

  • Foscarnet 2 dd 90 mg/kg (indien goede nierfunctie)
    Voor elke foscarnet-infusie prehydreren met 500 ml 0.9% NaCl. Tevens dagelijks controle creatinine, Na, K, Ca++, Mg.
  • Cidovofir 5 mg/kg per dosis i.v. in 1 uur. Eerste 2 doses geven met een week interval, daarna elke 14 dagen.
    Voor elke cidovofir-infusie prehydreren met 1 1/2L NaCl 0.9% in 1 1/2h, daarna nog eens 500 ml NaCl 0.9% gelijktijdig met de cidofovir-infusie in laten inlopen.
    Voor en na elke cidovofir toediening tevens probenecid voorschrijven: 2 gram p.o. 3 uur voor en 1 gram p.o. 2 uur voor en 8 uur na cidofovir toediening.
  • Bij proteïnurie of stijgen van het creatinine dosering aanpassen (3 mg/kg) en bij progressie cidofovir staken
  • Combinatie behandeling met ganciclovir iv / valganciclovir oraal + foscarnet.

CMV ziekte:

  • Foscarnet 2 dd 90 mg/kg i.v.

Dosisaanpassing bij nierfunctiestoornissen

Conform lokale antibiotica formularium

 

Referenties
-

Bijbehorende documenten
-

Bijlage
-

 

Wijziging t.o.v. vorige versie

bij seronegatieve patient en donor

verwijderd: monitoren niet noodzakelijk....."ook niet na ATG voorbehandeling of andere vorm van T-cel depletie, bij prednisongebruik of cord blood SCT",

bij seropositieve patient en/of donor

Toegevoegd

  • Bij persisterende GvHD / immuunsuppressie wordt maximaal tot dag +360 gemonitored, vanaf dag +90 alleen bij elke policontrole.  Ook bij gebruik van hoge doseringen corticosteroïden (2 dd 1 mg/kg) wordt slechts 1 maal per week gemonitord.  Indien posttransplantatie cyclofosfamide als GvHD preventie wordt toegepast bij HLA identieke donor transplantaties, wordt ditzelfde beleid uitgevoerd.
  • na ATG ....na   haploidentieke donor SCT en na cord blood SCT

verwijderd

  • Bij persisterende GvHD/immuunsuppressie wordt maximaal tot dag +360 gemonitored, vanaf dag +90 alleen bij elke policontrole. Na dag +360 alleen continueren indien eerder recidiverende reactivaties, anders stoppen.
    •Bij gebruik van hoge doseringen corticosteroïden (2 dd 1 mg/kg) wordt bij klinische patiënten 2 maal per week gemonitored.
    •Indien > 1 jaar na alloSCT hoge dosis (> 20 mg/d) prednison gestart wordt: monitor de eerste 3 maanden na start prednison bij elke policontrole. Daarna alleen continueren indien eerder recidiverende reactivaties, anders stoppen.

 

MATCH-CMV-005 versie 2
Geldig 6 juni 2017

Onder beheer van afdeling: 
Hematologen