Jump to Navigation

Catheter trombose

 

Auteur: Bart Biemond

 

1. Toepassingsgebied

 

Voor alle hematologie patiënten met een centraal veneuze lijn en een klinische verdenking op een katheter gerelateerde trombose (CRT)

 

2. Doel

  • Diagnostiek CRT
  • Behandeling CRT

 

3. Procedure

 

Achtergrond:

 

Centraal veneuze katheters worden bij hematologie patiënten meestal toegepast bij intensieve chemotherapeutische behandeling eventueel gevolgd door een perifere stamcel transplantatie. De centraal veneuze katheter wordt voornamelijk gebruikt voor de toediening van: chemotherapie, bloedproducten, antibiotica en/of parenterale voeding. Een belangrijke complicatie van deze centraal veneuze katheters is katheter gerelateerde trombose. De incidentie van symptomatische CRT bij hemato-oncologische patiënten varieert in de literatuur tussen de 12 en de 35%. Studies waarin routinematig flebografie werd verricht toonde zelfs een prevalentie van ruim 60%. In recentere studies worden percentages van 14-18% asymptomatische trombose en 5% symptomatische trombose gevonden. Katheter gerelateerde trombose is geassocieerd met lijninfecties en lijnocclusie. Onduidelijk is wat het precieze risico op longembolieën is maar aangenomen wordt dat dit risico gelijk is aan diep veneuze trombose van de benen. Een andere frequent optredende complicatie van lijntrombose is het post-trombotisch syndroom wat in studies bij kinderen tot 30% van de patiënten wordt gevonden die een symptomatische lijntrombose doormaakten.

 

Diagnostiek:

 

Centraal veneuze katheters worden meestal geplaatst in de v. subclavia, v. jugularis of v. femoralis. Bij een klinische verdenking op CRT kan voor de diagnostiek met echografie worden volstaan bij de lokalisatie van de lijn in de v. jugularis of v. femoralis. Bij lokalisatie in de v.subclavia is een belangrijk deel van de vene niet middels echografie te visualiseren en dient een flebografie te worden verricht.

 

Risicofactoren:

 

In de literatuur worden verschillende risicofactoren voor het optreden van een CRT genoemd. De belangrijkste risicofactoren naast de maligniteit waarvoor patiënten deze lijn krijgen zijn: positieve anamnese voor veneuze trombose, bekende procoagulante mutaties (factor V Leiden/protrombine mutatie) en het aantal lumina van de katheter (hoe meer lumina, hoe groter het risico).

 

Preventie:

 

Verscheidene studies hebben de effectiviteit van antistollingsprofylaxe middels lage dosis warfarine of laag moleculaire gewicht heparine onderzocht. De resultaten van deze studies zijn in de meeste gevallen negatief en derhalve is er geen argument om routinematig antistollingprofylaxe bij patiënten met een centraal veneuze katheter te adviseren.

 

Behandeling:

 

Bij een katheter gerelateerde trombose wordt, analoog aan een diep veneuze trombose met een duidelijke luxerende factor, geadviseerd antistollingstherapie te starten voor een periode van 3 maanden. Hierbij kan in aanvang voor laag moleculaire gewicht heparine gekozen worden eventueel gevolgd door orale behandeling met vitamine K antagonisten met een streef INR tussen 2.0 en 3.0. Alternatief is de laag moleculaire gewicht heparine te continueren voor 3 maanden. Ten aanzien van het verwijderen van de lijn zijn geen duidelijke richtlijnen. In de de recente richtlijnen wordt geadviseerd de lijn te verwijderen nadat antistolling is ingesteld als er geen noodzaak meer is de lijn te handhaven. Voor patiënten bij wie de lijn noodzakelijk is kan besloten worden de lijn te handhaven in combinatie met antistollingstherapie. Bij de aanwezigheid van slechts een klein stolsel en de afwezigheid van andere risicofactoren kan met 6 weken antistolling worden volstaan.(zie schema hieronder).

 

  

 

Recommended algorithm for the management of catheter related thrombosis. CVC: central venous catheter, LMWH: low molecular weight heparin. (Baskin J.L. et al. management of thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet 2009; 374 (9684).

*The duration of anticoagulation therapy required depends on a variety of clinical factors. In patients with no prothrombotic risk factors who’s CVC has been removed, most consider 3 months of anticoagulation sufficient. In patients with cancer, low molecular weight heparin is preferred over warfarin since the rate of recurrent thrombosis is twice as high with warfarin, and the duration of anticoagulant therapy should be at least 6 months, and possibly one year or longer.

** If the CVC is removed after development of catheter-related thrombosis, no prothrombotic risk factors remain, and the clot is small and does not completely obstruct the vein, 6 weeks of anticoagulation may be sufficient. A longer duration of anticoagulation is recommended for large, obstructing clots and when prothrombotic risk factors are present after CVC removal.

*** In a patient with catheter-related thrombosis whose CVC is left in place after 3 to 12 months of anticoagulation therapy, prophylactic doses of anticoagulant therapy are recommended, especially if other prothrombotic risk factors are present, as is the case for most patients with cancer.

 

4. Verantwoordelijkheden

De verantwoordelijkheid voor het inzetten van diagnostiek en het starten van de behandeling van CRT ligt bij de zaalassistent en supervisor (in het weekend bij de dienstdoende hematoloog).

5. Literatuur

  1. P. Boraks, J. Seale et al. Prevention of central venous catheter associated thrombosis using minidose warfarin in patients with haemotological malignancies. Brit J of Haem 101:483-486, 1998.
  2. M.M. Bern, J.J. Lokich et al. Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central venous catheters. A randomized prospective trial. Ann of Int Med 112:423-428, 1990.
  3. M. De Cicco, Matovic M. et al. Central venous thrombosis: an early and frequent complication in cancer patients bearing long-term silastic catheter. A prospective study. Thrombosis Research 86:101-113, 1997.
  4. J.L. Baskin, C.H. Pui et al. Management of occlusion and thrombosis associated with longterm indwelling central catheters. Lancet 374 (9684, 2009.)
  5. A.Y.Y. Lee and P.W. Kamphuisen. Epidemiology and prevention of catheter-related thrombosis in patients with cancer. J Thromb Haemostas 10: 1491-1499, 2012.
  6. management of venous thromboembolism in patients with cancer. J. Thromb Haemostas 9: 316-324; 2011.

 

6. Benodigdheden

 

N.V.T.

 

7. Bijbehorende documenten

 

N.V.T.

 

8. Bijlagen

 

Geldig 3 oktober 2012
JHM-TRO-008 versie 4.

 

Onder beheer van afdeling: 
Hematologen