Jump to Navigation

Richtlijn Polycythaemia vera

Auteur: Koen de Heer, Bart Biemond

Algemeen: een verworven klonale myeloproliferatieve aandoening waarbij met name het erytroide compartiment autonoom groeit.

Kliniek:

  • klachten van hyperviscositeit: hoofdpijn, duizeligheid, concentratieproblemen, visusstoornissen, tintelingen, moeheid, afgenomen inspanningstolerantie, plethora, spierpijn
  • arteriële of veneuze trombo-embolieën (slechts ten dele verklaard door hyperviscositeit): hart- of herseninfarct, trombose van grote vaten in het splanchnicus gebied, trombosebeen, etc.
  • microvasculaire trombose: erytromelalgie (= brandende pijnen aan acra met witte, rode of blauwe verkleuring, reagerend op trombocytenaggregatieremming of verlaging van het trombocytengetal)
  • bloedingen: huid- en slijmvliesbloedingen, gastro-intestinaal (varicesbloeding bij portale hypertensie, ulcus pepticum)
  • hypermetabolisme: afvallen, (nacht)zweten, malaise, jicht
  • jeuk, m.n. na baden en wrijven over de huid
  • splenomegalie en incidenteel hepatomegalie

Bloedbeeld: erytrocytose, trombocytose, leukocytose (m.n. neutrofilie, basofilie), eventueel met extramedullaire hematopoeise (normoblasten)

Aanvullend onderzoek

  • Jak2-mutatie: sensitiviteit 95-97%, kan echter ook bij ET/MF worden gevonden (50-60%)
  • laag EPO-gehalte
  • ferritine, vitamine B12, urinezuur, LDH
  • vrijwel altijd verricht maar bij laag EPO en positieve Jak2-mutatie mogelijk niet strikt noodzakelijk:
    • crista-biopt: hypercellulariteit, toegenomen proliferatie alle cellijnen met intacte maturatie, reticulinevorming, geringe ijzervoorraad, afwijkende megakaryocyten (geclusterd, vergroot, hyperlobulatie)
  • in principe niet routine-matig te verrichten:
    • meting rode bloedcelvolume: om relatieve erytrocytose ten gevolge van een laag plasma volume uit te sluiten bij overklaarde milde erytrocytose (Ht < 0.60 bij mannen en < 0.56 bij vrouwen; hierboven uitgesloten).
    • spontane erytroide kolonie formatie bij beenmergkweek (EEC); indien beeld verdacht voor PV ondanks JAK2-negativiteit en overig aanvullend onderzoek niet diagnostisch
    • karyotypering beenmerg: cytogenetische afwijkingen anders dan Philadelphia-chromosoom: 20q- (11%), +8 (9%), -7/-5 (7%), 13q- (5%), add 1q (2%)

Diagnose

WHO-criteria 2008

Major criteria
  • Ht > 0.52 l/l of HB > 11.6 mmol/l bij mannen
  • Ht > 0.48 l/l of Hb > 10.3 mmol/l bij vrouwen
  • Aanwezigheid JAK2V617F of functionele gelijkende mutatie (JAK2exon12-mutatie)
Minor criteria
  • Afwijkende beenmergbiopt met toegenomen celrijkdom en proliferatie van de 3 cellijnen
  • Verlaagde erytropoëtinespiegel
  • Spontane erytroïdespiegel (BFU-e) in beenmergkoloniekweken

 De diagnose PV kan ook worden gesteld indien 2 major en 1 minor of 1 major en 2 minor criteria aanwezig zijn.

Differentiaal diagnose bij erytrocytose

Oorzaken congenitale secundaire erytrocytose

  • erytropoëtinereceptordefect
  • hemoglobinevariant met verhoogde zuurstofaffiniteit
  • bifosfoglyceraatmutasedeficiëntie
  • verstoorde regulatie vna de zuurstofhomeostase door 'hypoxia inducible factor' (HIF); mutaties in von hippel-lindau-tumorsuppresor (chuvash-erytrocytose), prolylhydroxylase-2 en HIF2-α

 Oorzaken van verworven secundaire erytrocytose

  • centrale hypoxie (bijvoorbeeld door chroniche longziekte, roken, slaapapneusyndroom, koolmonoxidevergiftiging, verblijf op grote hoogte)
  • lokale, renale hypoxie (bijvoorbeerld nierarteriestenose, cyste nieren, postniertransplantatie)
  • pathologische erytropoëtineproductie (bijvoorbeeld door cerebellair hemagioblastoom, menigioom, niercelcarcinoom, hepatocellulair carcinoom)
  • exogene toediening van erytropoëtine

 

Behandeling:

Algemeen  
Verlagen hematocriet (streefwaarde man < 0.45 l/l; vrouw < 0.42 l/l)

flebotomieën

cytoreductieve therapeie indien hoge frequentie of bijwerkingen: hydroxycarbamide, gepegyleerd interferon-α, eventueel busulfan

trombocytenaggregatieremming

carbasalaatcalcium eenmaal daags 100 mg of acetylsalicylzuur eenmaal daags 80 mg 

Specifiek

 

jichtprofylaxe indien hoog urinezuur

allopurinol 

jeuk

voorkeur: gepegyleerd inteferon-α, eventueel antihistaminica, H2-antagonisten, antidepressive, fototherapie 

cytoreductieve therapie indien (eerdere) tromboembolische complicatie en indien trombocyten >400x 109/l, streefwaarde trombocyten < 400 x 109/l

hydroxycarbamide, gepegyleerd interferon-α, eventueel busulfan 

 NB ijzersuppletie is niet geëndiceerd.

Overige aspecten behandeling

  • chirurgie: kans op complicaties (bloeding of trombose) tijdens chirurgie evident verhoogd bij hematocriet >0,45: bij electieve chirurgie liefst eerst 4 maanden hematocriet onder controle
  • zwangerschap: tijdens kraambed LMWH 6 weken, bij myelosuppressieve therapie overstappen (liefst 3-6 maanden tevoren) op interferon, altijd interferon bij hoog-risico zwangerschap
  • allopurinol: tot stabiele situatie of bij jicht
  • erytromelalgie: tijdelijk verhoging ascal tot 600 mg overwegen

Prognose

  • vasculaire complicaties hoofdzakelijke probleem (40%)
  • na 10-20 jaar kan een post-polycythaemische myeloide metaplasie ontstaan: de "spent phase". Hierbij neemt door fibrose de proliferatieve capaciteit van het beenmerg af en ontstaat een anemie, trombopenie en extra-medullaire hematopoese met forse splenomegalie (met eventueel pijnlijke infarcten en varicesbloedingen). Kans is ongeveer 10% na 5 jaar en 50% na 20 jaar.
  • bij een minderheid (5% na 5 jaar en 10% na 10 jaar) ontaardt de ziekte in een secundaire AML.

 

Literatuur

  

JHM-RPV-056 Versie 2.
Geldig 7 maart 2013



Onder beheer van afdeling: 
Hematologen