Jump to Navigation

Richtlijn Hairy cell leukemie (HCL)

Auteur: Bart Biemond


Kenmerken en symptomen

Hairy cell leukemie is een chronische B-cel proliferatie met indolent karakter. De naam is ontleed aan de typische morfologische presentatie is een bloeduitstrijk met opvallende “harige” lymfocyten. (figuur 1) De ziekte heeft een voorkeur voor het mannelijke geslacht (male/female ratio:4:1) met een mediane leeftijd bij diagnose van 55 jaar. De variant HCL (HCL-V) wordt meestal in een oudere populatie gezien (mediane leeftijd 70 jaar).

Recent is een specifieke mutatie (BRAF V600E) vastgesteld. Deze mutatie, die tot activatie van het MEK-ERK pathway leidt, werd in 100% van de patiënten met Hairy cell leukemie gevonden en in geen van de patiënten met andere B-cel malgniteiten.1

De belangrijkste manifestaties zijn: Cytopenie, splenomegalie, hepatomegalie, milde lymfadenopathie, toegenomen infectierisico en soms B symptomen 

 

Figuur 1: Hairy cell (uit: Blood 115:21-28, 2010)


Diagnose

Bloeduitstrijk:
Typische hairy cells in de bloeduitstrijk (figuur 1) die echter niet specifiiek zijn voor hairy cell leukemie maar ook soms gezien kunnen worden bij het villeus marginale zone lymfoom van de milt (SMZL). HCL kenmerkt zich verder door een opvallende monocytopenie die juist ontbreekt bij patiënten met HCL-V. 

Immunofenotypering:
CD20, CD25, CD22, CD103 en CD11c positieve monoclonale B cellen. Naast de klassieke vorm van HCL bestaat ook een variant (HCL-V) die zowel in de immunofenotypering als kliniek verschilt van de klassieke vorm. HCL-V is CD25 negatief maar wel CD11c en meestal ook CD103 positief. Een ander verschil is dat bij de klassieke HCL meestal IgM tot expressie wordt gebracht terwijl dat bij HCL-V meestal IgG betreft met een voorkeur voor lambda.

Pathologie:
In het beenmerg kan HCL worden herkend als een monoclonale B cel populatie met een diffuse infiltratie. Opvallend is daarbij de relatief forse hoeveelheid cytoplasma die de lymfocyten een "spiegelei" uiterlijk geven. HCL is CD20 en cycline D1 positief maar kleuren niet aan voor CD5. opvallend is de toename in reticulinevezels die beenmergaspiratie vaak bemoeilijkt.


Behandeling

Indicatie:
Hairy cell leukemie wordt meestal gediagnosticeerd na analyse van onbegrepen cytopenie of splenomegalie. Strikt genomen hoeft deze indolente ziekte alleen behandeld te worden als er een verhoogd risico op infecties of bloedingen dreigt te ontstaan of bij hinderlijke splenomegalie of B symptomen.

In de praktijk worden de volgende behandel criteria gehanteerd:

  • Anemie (< 7,4 mmol/L)
  • Neutropenie (< 1,0x 10e9/L)
  • Trombopenie (< 100x 10e9/L)
  • Symptomatische splenomegalie
  • B symptomen (nachtzweten, koorts, gewichtverlies)

Behandeling:
Voor de behandeling is de eerste keuze purine-analogen. Om praktische redenen verdient cladribine (2-CDA) de voorkeur. Pentostatin is niet verkrijgbaar in Nederland.

Voor de HCL-V (variant HCL) geldt dat de response op purine-analogen meestal matig is (50% een PR) en korter van duur is. Voor deze patiënten populatie kan een combinatiie van cladribine en rituximab worden overwogen.

Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine; 2-cda) 0,14 mg/kg/dg in een 2 uurs infuus gedurende 1- 5 dagen
Litak  0,14 mg/kg SC 1-5 dagen
Rituximab 375 mg/m2 a 1 week (4-8 doses)

Toxiciteit:
Behandeling met cladribine wordt in de regel goed verdragen. De belangrijkste bijwerking is tijdelijke verergering van de cytopenie (cave trombopenie) en door de CD4 depletie een verhoogd risico op herpes reactivatie en pneumocystes jirovecii pneumonie (PCP). Pentostatin gaat gepaard met niertoxiciteit waarvoor hydratie met 1,5 l hydratie vloeistof noodzakelijk is.
Om deze reden wordt als profylaxe met co-trimoxazol (1 dd 480 mg) en valacyclovir (2 dd 500 mg) geadviseerd voor een periode van 9-12 maanden

Response:
De resultaten met monotherapie met cladribine is goed met een CR van 79-95%. (CR gedefinieerd als neutrofielen >1x 10e9/L, trombocyten > 100x 10e9/L en het ontbreken van HCL in het BM/PB bij immunofenotypering). De relapse rate wordt wisselend weer gegeven tussen de 27-43% na 3-10 jaar.

Voor de HCL-V (variant HCL) geldt dat de response op purine-analogen meestal matig is (een PR in 50% van de patiënten) en korte van duur is waarbij combinatie therapie met rituximab overwogen moet worden.

Recidief
Na monotherapie met purine-analogen is de kans op recidief 37-48% na respectievelijk 10-15 jaar observatie. De meeste patiënten met een recidief > 1 jaar na initiële behandeling hebben een goede response op hernieuwde purine-analoog behandeling (69% CR). Bij patiënten met een snel recidief (< 12 maanden) moet alternatieve therapie worden overwogen:

  • Cladribine + Rituximab (response 80%) 
  • Alemtuzumab (3x 30 mg/week SC voor 12 weken)
  • Splenectomie (bij verdenking op hypersplenisme gerelateerde cytopenie)


Literatuur

  1. Tiacci, E. BRAF mutations in Hairy-Cell Leukemia; NEJM; 364:2305-15, 2011
  2. Grever MR. How I treat hairy cellleukemia. Blood; 115:21-28, 2010
  3. Robak T. Hairy-cell leukemia variant: recent view on diagnosis, biology anf treatment. Cancer treat Rev; 37:3-10, 2011-03-21
  4. Golomb HM. Hairy cell leukemia: treatment successes in the past 25 years. J Clin Onco; 16:2607-2609, 2008

 
Geldig4 juni 2014
JHM-HCL-064 versie 2

Onder beheer van afdeling: 
Hematologen